意识障碍病人的护理课件

,意识障碍患者的护理,消化内科 护理查房 华琼,2017.01,意识障碍患者的护理消化内科 护理查房 华琼,本次查房的目的,1.,熟悉意识障碍的概念及分类,2.,掌握瞳孔的观察,3.,掌握意识障碍患者的护理,本次查房的目的1.熟悉意识障碍的概念及分类,定义,意识状态：大脑功能活动的综合表现，是对环境的知觉状态。正常人应表现为意识清晰，反应敏捷、准确，思维合理，情感活动正常，对时间、地点、人物的判断力和定向力正常。,意识障碍：个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。表现为对自身和外界的认识及记忆、思维、定向力、知觉、情感等精神活动的不同程度的异常改变。,定义意识状态：大脑功能活动的综合表现，是对环境的知觉状态。正,发病原因,1重症急性感染 如败血症、肺炎、中毒型菌痢、伤寒、斑疹伤寒、恙虫病和颅脑感染(脑炎、脑膜脑炎、脑型疟疾)等。,2颅脑非感染性疾病 如脑血管疾病：脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等；脑占位性疾病：如脑肿瘤、脑脓肿；颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内血肿、颅骨骨折等；癫痫。,3内分泌与代谢障碍 如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、甲状腺危象、甲状腺功能减退、糖尿病性昏迷、低血糖、妊娠中毒症等。,发病原因 1重症急性感染 如败血症、肺炎、中毒型菌痢、伤寒,发病原因,4心血管疾病 如重度休克、心律失常引起AdamsStokes综合征等。,5水、电解质平衡紊乱 如稀释性低钠血症、低氯性碱中毒、高氯性酸中毒等。,6外源性中毒 如安眠药、有机磷杀虫药、氰化物、一氧化碳、酒精和吗啡等中毒。,7物理性及缺氧性损害 如高温中暑、日射病、触电、高山病等。,发病原因4心血管疾病 如重度休克、心律失常引起Adams,意识状态的分类,嗜睡：最轻度的意识障碍。患者处于持续睡眠状态，但能被语音或轻度刺激唤醒，醒后能,正确、简单、缓慢地回答问题,，但反应迟钝，刺激去除后右很快入睡。,意识模糊：程度较嗜睡深，表现为思维和语音不连贯，对时间、地点、人物的,定向力,完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。,意识状态的分类嗜睡：最轻度的意识障碍。患者处于持续睡眠状态，,意识状态的分类,昏睡：患者处于熟睡状态，不易唤醒。压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡状态。,意识状态的分类昏睡：患者处于熟睡状态，不易唤醒。压迫眶上神经,意识状态的分类,昏迷，最严重的意识障碍，按程度分为：,浅昏迷：,意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血压无明显变化，可有大小便失禁或潴留。,深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应，全身肌肉松弛，肢体呈弛缓状态，深浅反射均消失。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁或潴留。,意识状态的分类昏迷，最严重的意识障碍，按程度分为：,浅昏迷,深昏迷,意识,大部分丧失，无自主运动,完全丧失,外界刺激,对一般刺激均无反应,对强烈刺激可出现痛苦表情,各种刺激均无反应,深浅反射,各种反射均存在,深浅反射均消失,生命体征,一般无明显改变,呼吸不规则，,血压可有下降，,仅能维持呼吸与循环的最基本功能,大小便,可有大小便失禁或潴留,大小便失禁或潴留,浅昏迷深昏迷意识大部分丧失，无自主运动完全丧失外界刺激对一般,此外，还有一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，称为谵妄(delirinm）临床上表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱(幻觉、错觉)、躁动不安、言语杂乱。谵妄可发生于急性感染的发热期间，也可见于某些药物中毒(如颠茄类药物中毒、急性酒精中毒)、代谢障碍(如肝性脑病)、循环障碍或中枢神经疾患等。由于病因不同，有些患者可以康复，有些患者可发展为昏迷状态。,此外，还有一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态,瞳孔观察,主要观察瞳孔的形状、对称性、边缘、大小及对光反应的情况。,1.,瞳孔的形状、大小和对称性：正常情况下，瞳孔呈圆形，位置居中，边缘整齐，两侧等大等圆。在自然光下，瞳孔的直径一般为,2-5mm,，调节反射两侧相等。,瞳孔观察主要观察瞳孔的形状、对称性、边缘、大,瞳孔观察方法,瞳孔大小及形状,评估者一手拇指、食指拨开患者眼睑，一手持瞳孔测量尺，患者瞳孔与测量尺上黑圆点数值对比，读出瞳孔大小，对比瞳孔形状。,瞳孔观察方法瞳孔大小及形状,一、病史简介,杨岐祥，女，,63,岁，因,“,反复呕吐,1+,年，加重伴发热、腹泻,3+,天,”,入院。入院查体：,T39.2,，,P104,次,/,分，,R22,次,/,分，,BP178/90mmHg,，血糖,28.2mmol/L,。白细胞,22.22 10,9,/L,，中性细胞百分比,96.30%,，红细胞计数,2.98,10,12,/L,，血红蛋白,91g/L,，超敏,C,反应蛋白,182.8mg/L,，提示感染严重。,既往史：,D,2,M 30+,年,高血压病,1+,年,脑梗塞、高血压性心脏病,1+,年,诊断：重度脓毒血症、胆石胆囊炎、感染性腹泻、,2,型糖尿病、糖尿病植物神经病变、高血压,2,级极高危组、高血压性心脏病、脑梗塞、高甘油三酯血症、低蛋白血症、中度贫血,一、病史简介杨岐祥，女，63岁，因“反复呕吐1+年，加重伴发,护理评估,1.,病史 意识障碍由不同原因引起，应了解病人的发病方式及过程；既往健康状况如有无高血压、心脏病、内分泌及代谢疾病史，有无受凉、感染、外伤或急性中毒，有无癫痫病史等；评估病人的家庭背景，家属的精神状态、心理承受能力、对病人的关心程度及对预后的期望。,2.,了解有无意识障碍及其类型，观察病人的自发活动和身体姿势，判断意识障碍的程度，对患者全身情况进行评估，检查瞳孔是否等大等圆，对光反射是否灵敏，观察生命体征的变化等。,3.,实验室及其他检查 头部,CT,、,MRI,检查有无异常发现，血液生化检查血糖、血脂、电解质及血常规是否正常。,护理评估1.病史 意识障碍由不同原因引起，应了解病人的发,护理诊断,1.有误吸的危险 与呕吐物误吸有关,2.清理呼吸无效 与意识障碍所致的咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关,3有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关,4.营养失调 低于机体需要量：与不能正常进食有关,5.电解质紊乱 与呕吐腹泻有关,6.潜在的并发症 肺部感染、压疮、坠床等,护理诊断1.有误吸的危险 与呕吐物误吸有关,