生儿常见疾病的机械通气策略课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,新生儿常见疾病的机械通气策略,新生儿常见疾病的机械通气策略,1,（优选）新生儿常见疾病的机械通气策略,（优选）新生儿常见疾病的机械通气策略,2,尽可能采用自主或部分辅助通气模式,自主通气模式（,Auto,Spont):CPAP,适用于肺泡萎陷性疾病、,I,型呼衰、轻度,II,型呼衰、早产儿呼吸暂停等,部分辅助通气模式：,SIMV、PSV、VSV、PAV,等，适用于大部分呼衰患儿,辅助控制通气模式（,A/C）：PCV、VCV,只用于无自主呼吸或自主呼吸显著不足,尽可能采用自主或部分辅助通气，不仅可减少肺损伤，而且较易撤机,尽可能采用自主或部分辅助通气模式自主通气模式（Auto,Sp,3,低容量通气,原则：在容量控制模式下，以较小潮气量达到肺适当通气和充氧，以减少肺的容量损伤（,volume trauma）,足月新生儿的理论潮气量为68,ml/kg，,早产儿为810,ml/kg,传统机械通气一般将潮气量设置在1015,ml/kg,目前主张按需要给予较小潮气量58,ml/kg，,使气道压保持在安全范围，以避免潜在的气道与肺损伤。,低容量通气原则：在容量控制模式下，以较小潮气量达到肺适当通气,4,因每分钟通气量,=,潮气量频率，为保证适当的每分钟通气量，低容量通气常需配合较高的呼吸频率,低容量通气主要用于限制性肺部疾病尤其是气漏综合征、肺发育不良，也可用于梗阻性肺部疾病如,MAS,等。,因每分钟通气量=潮气量频率，为保证适当的每分钟通气量，低容,5,低压力通气,原则：在压力控制模式下，以较低的压力达到肺的适当通气和充氧，以减少肺的压力损伤（baro trauma）,在患儿气道、肺的顺应性和阻力不变情况下，吸气峰压与潮气量成正比，从这一意义上看,低压力通气也可减少肺的容量损伤,低压力通气原则：在压力控制模式下，以较低的压力达到肺的适当通,6,低压力通气由于潮气量减少，为保证适当的每分钟通气量，亦需配合较高的呼吸频率,主要用于肺间质气肿、气漏、早产儿呼吸暂停等,低压力通气由于潮气量减少，为保证适当的每分钟通气量，亦需配合,7,允许性低氧血症,新生儿正常的,PaO,2,范围为80100,mmHg,，低于80,mmHg,称低氧血症,但只要不低于50,mmHg，,新生儿仍能耐受，不,会造成组织和器官损伤,为避免容量损伤、压力损伤、氧的副作用,机械通气的目标值为：,足月儿5080,mmHg,早产儿5070,mmHg,而不是达到其,PaO,2,的正常范围,允许性低氧血症新生儿正常的PaO2范围为80100mmHg,8,允许性高碳酸血症,新生儿正常的,PaCO,2,为,30,35cmH,2,O,治疗呼吸衰竭患儿允许,PaCO,2,有一定程度的升高，以避免大潮气量、过度通气引起肺损伤,有学者将,PaCO,2,45mmHg,称为,PHY，,对急性高碳酸血症，新生儿一般能耐受的,PaCO,2,高限值为5560,mmHg,为避免容量和（或）压力损伤，机械通气使,PaCO,2,降至4555,mmHg,即可,允许性高碳酸血症新生儿正常的PaCO2为3035cmH2,9,PHY,的作用：可减少肺损伤，缩短呼吸机的使用时间，避免低,PaCO,2,的副作用，增加血红蛋白释放氧（氧离解曲线右移）,PHY,的潜在缺点：增加脑血流量、肺血管阻力，降低血红蛋白摄氧能力，对,IVH、ROP,的发生率可能有一定影响,PHY的作用：可减少肺损伤，缩短呼吸机的使用时间，避免低Pa,10,新生儿常见疾病的机械通气策略,新生儿呼吸窘迫综合征（,RDS）,新生儿胎粪吸入综合征（,MAS),新生儿肺出血,早产儿呼吸暂停,新生儿常见疾病的机械通气策略新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）,11,新生儿呼吸窘迫综合征（,RDS）,病因与病理生理改变：,PS,生成和,(,或,),分泌不足，引起肺泡广泛萎陷、肺不张，发生酸中毒、低氧血症和高碳酸血症,肺顺应性（,C）,降低，气道阻力（,R）,不增加或略降低，时间常数（,Tc）,缩短,早期低氧血症原因除换气不足外，与肺动脉高压有一定关系,极期出现肺部罗音和,PaCO,2,增高，与广泛肺泡塌陷、肺透明膜形成、肺水肿形成有关,新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）病因与病理生理改变：,12,机械通气策略,轻症患儿,，,胸片呈、级,RDS,征象，可及早用鼻塞,CPAP,治疗,CPAP,治疗无效（,CPAP=6,FiO,2,0.60.8，,PaO,2,50mmHg,，,PaCO,2,60mmHg），,需气管插管行机械通气治疗,重症患儿，胸片呈、级,RDS,征象，应气管插管行机械通气治疗,机械通气策略,13,BW,1500,g RDS,患儿常需气管插管机械通气,最好在上呼吸机前给于,PS,替代治疗,胎龄,32W，BW,1250,g RDS,患儿在上机前应给予,PS,替代治疗,机械通气治疗原则是尽可能用较低的,PIP（,或,V,T,）,和,FiO,2,维持,PaO,2,50mmHg,，,PaCO,2,60mmHg,，以免引起肺损伤,14,通气模式：PCV+PEEP,足月新生儿的理论潮气量为68ml/kg，早产儿为810ml/kg,需降低PaCO2:可调高P 510cmH2O，降低Paw 23cmH2O,CPAP治疗无效（CPAP=6,FiO20.,紫绀经氧疗无改善，患儿反应低下，呼吸节律不规则,以肺不张、低PaO2为主：PIP 2830cmH2O PEEP 23cmH2O，Ti可适当延长，I：E1：1.,5，RR 3540bpm,新生儿正常的PaCO2为3035cmH2O,Paw：15H2O，或在常频通气基础上增加2H2O,原则：在压力控制模式下，以较低的压力达到肺的适当通气和充氧，以减少肺的压力损伤（baro trauma）,机械通气30min后根据血气分析结果调节：,参数调节：将f置于10Hz，P 3540cmH2O，根据PaCO2调节P，一旦P确定，调节Paw，使其低于常频通气时的10%20%，当FiO20.,气道阻力增加，常产生内源性PEEP,CPAP治疗无效（CPAP=6,FiO20.,肺出血的本质是出血性肺水肿，既可以是渗出性肺水肿，也可以是静水压力性肺水肿，或二者并存,FiO,2,0.6，,PIP,25,cmH,2,O，PEEP5,，,MAP,15,cmH,2,O，,达4,h,以上，,PaO,2,仍,50,mmHg，,可改用高频通气,合并,PPHN,，应及早用,iNO,，或酚妥拉明、妥拉苏林等治疗，以降低肺动脉压力,机械通气72,h,后，如有肺部感染征象，脓性分泌物，,PaCO,2,增高，应按肺炎机械通气策略处理,通气模式：PCV+PEEP,15,机械通气方法,持续呼吸道正压,(,CPAP),作用：稳定扩张肺泡，增加功能残气量，改善氧合；减少气管插管和呼吸机的应用,方法：,CPAP,压力一般为46,cmH,2,O，FiO,2,0.40.6，如病情需要可调高,FiO,2,，,每次0.51.0,和(或)提高压力，每次12,cmH,2,O,CPAP,最高不8,cmH,2,O,机械通气方法 持续呼吸道正压(CPAP),16,常频通气,作用：,复张肺泡，改善通气,稳定肺泡容积，改善,V/Q,比值，减少肺内分流，改善氧合,减少呼吸功,保持呼吸道通畅,常频通气,17,方法：,采用,SIMV,和,PEEP,模式,初调参数：,PIP 20,25,cmH,2,O(,或,V,T,7ml/,),PEEP 4,6,cmH,2,O，RR 35,45bpm，FiO,2,0.40.5，,I：E,为1：12,18,机械通气30,min,后根据血气分析结果调节：,TcSO,2,90%，PaO,2,50,mmHg，PaCO,2,60mmHg：,提示通气不足，可提高,RR,、,PIP(,或,V,T,)、FiO,2,TcSO,2,90%，PaO,2,50,mmHg：,先提高,FiO,2,，,不显效再调高,RR,和（或）,PIP,PaCO,2,60mmHg：,可先调高,RR，,不显效再调高,PIP,19,根据肺部,X,线变化特点调节：,两肺广泛颗粒影，肺透亮度明显降低,可调高,PEEP,肺透亮度增加，提示通气改善,应调低,PEEP，,以避免发生肺气漏,20,撤机：,生命体征稳定,肺部病变明显改善,肺功能明显好转,血气维持在正常范围,可逐步调低参数，撤离呼吸机,21,高频振荡通气,作用：,复张肺泡,改善氧合与气体交换,减少肺气漏发生率,减轻肺水肿和炎症变化,高频振荡通气,22,指征：,FiO,2,0.6，,PIP,25,cmH,2,O，PEEP,5,cmH,2,O，MAP,15,cmH,2,O，PaO,2,仍,50,mmHg,达4,h,以上,初调参数：振荡频率（,f）10Hz，,振荡压力幅度（,P）40cmH,2,O，,偏置气流,68L/min，,平均气道压（,Paw）,15,cmH,2,O，,或按常频通气时的,MAP,增加2,cmH,2,O，FiO,2,0.6，,Ti 33%,23,参数调节：,原则：维持,TcSO,2,90 95%，,或血气在适当范围；,X,线胸片显示膈肌位于第89后肋水平,需提高,PaO,2,:可每次调高,FiO,2,0.1，或调高,P 510cmH,2,O，,降低,f 12Hz,需降低,PaCO,2,:可调高,P 5,10cmH,2,O，,降低,Paw 2,3cmH,2,O,24,因患儿存在不同程度肺气肿，故PEEP应偏低,作用：稳定扩张肺泡，增加功能残气量，改善氧合；,治疗呼吸衰竭患儿允许PaCO2有一定程度的升高，以避免大潮气量、过度通气引起肺损伤,PHY的潜在缺点：增加脑血流量、肺血管阻力，降低血红蛋白摄氧能力，对IVH、ROP的发生率可能有一定影响,可逐步调低参数，撤离呼吸机,原则：在压力控制模式下，以较低的压力达到肺的适当通气和充氧，以减少肺的压力损伤（baro trauma）,为避免容量和（或）压力损伤，机械通气使PaCO2降至4555mmHg即可,辅助控制通气模式（A/C）：PCV、VCV,TcSO290%，PaO250mmHg，PaCO260mmHg：提示通气不足，可提高RR、PIP(或VT)、FiO2,静水压力性肺水肿（出血）与左心功能不全有关，治疗应以强心为主，参数值应稍低，PIP 2225cmH2O，PEEP 23cmH2O,25，PaO250mmHg，PaCO260mmHg,以肺不张、低PaO2为主：PIP 2830cmH2O，PEEP 23cmH2O，Ti可适当延长，I：E=1：1.,PS生成和(或)分泌不足，引起肺泡广泛萎陷、肺不张，发生酸中毒、低氧血症和高碳酸血症,病因与病理生理改变：,以肺气肿、高PaCO2为主：PIP 2025cmH2O PEEP 0cmH2O，RR 4045bpm，I：E1：1.,高频通气的撤离,指征：,生命体征稳定,TcSO,2,维持在9095%，或血气在适当范围,X,线胸片显示肺部通气良好,撤机方法：逐步降低参数，当,FiO,2,降至0.3，,Paw,降至10,15cmH,2,O,时仍能维持血气在适当范围，可改为常频通气，逐步撤机,。,因患儿存在不同程度肺气肿，故PEEP应偏低,25,胎粪吸入综合征（,MAS）,病因与病理生理改变,：,胎粪颗粒吸入堵塞气道，肺内气体分布不均匀，形成肺不张、肺气肿，,Tc,延长,气道阻力增加，常产生内源性,PEEP,肺不张与肺气肿并存，肺顺应性降低,胎粪引起肺化学性炎症并继发感染性炎症,宫内缺氧和酸中毒，使肺动脉壁平滑肌收缩，生后形成,PPHN,胎粪吸入综合征（MAS）病因与病理生理改变：,26,TcSO290%，PaO250mmHg，PaCO260mmHg：