房颤患者抗凝治疗课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,房颤患者抗凝治疗,房颤患者抗凝治疗,1,心房颤动的临床分类和定义,房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常。,心房颤动的临床分类和定义房颤是一种以快速、无序心房电活动为特,2,房颤与栓塞,房颤持续,48 h,即可形成左心房附壁血栓,左心耳是最见的血栓附着部位。左心房附壁血栓脱落可导致动脉栓塞,其中,90%,是脑动脉栓塞。,10%,是外周动脉栓塞或者肠系膜动脉栓塞等。,根据,Framingham,研究的数据,非心脏瓣膜病房颤引起脑栓塞发生率是对照组的,5.6,倍,心脏瓣膜病合并的房颤引起脑栓塞则是对照组的,17.6,倍,非心脏瓣膜病房颤患者每年栓塞事件发生率为,5%,左右。是非房颤患者的,2 7,倍,房颤与栓塞 房颤持续48 h 即可形成左心房附壁血栓,左心耳,3,心房颤动的抗栓治疗,1,）血栓栓塞及出血风险评估：,1.,房颤患者的血栓栓塞风险是连续的和不断变化的,对于房颤患者应定期评估其血栓栓塞风险；非瓣膜性房颤脑卒中风险评估方法：,CHADS2,评分相对简单,便于应用,但其不足是对脑卒中低危患者的评估不够细致。,CHA2DS2-VASc,评分对脑卒中低危患者具有较好的血栓栓塞预测价值。可更准确地预测栓塞事件。房颤患者的生存曲线也与,CHA2DS2-VASc,评分相关,但与,CHADS2,评分不相关。,心房颤动的抗栓治疗 1）血栓栓塞及出血风险评估：1.房颤患者,4,CHADS2,CHA2DS2-VASc,1.,血栓栓塞风险评估,CHADS2 CHA2DS2-VASc 1.血栓栓塞风险评,5,CHA2DS2-VASC,评分对脑卒中低危患者具有较好的血栓栓塞预测价值,CHA2DS2-VASC评分对脑卒中低危患者具有较好的血栓栓,6,2.,抗凝出血危险评估,(HAS-BLED,评分,):,注,:,高血压定义为收缩压,160 mmHg;,肝功能异常定义为慢性肝病,(,如肝纤维化,),或胆红素,2,倍正常值上限,丙氨酸转氨酶,3,倍正常值上限,;,肾功能异常定义为慢性透析或肾移植或血清肌酐,200 mol/L;,出血指既往出血史和,/,或出血倾向,;,国际标准化比值,(INR),值易波动指,INR,不稳定,在治疗窗内的时间,75,岁的房颤患者服用阿司匹林不能有效减少血栓栓塞事件,而出血的风险与年轻患者相比明显增加。服用阿司匹林的建议剂量为,75 150 mg/d,因增加剂量并不增加其疗效,但不良反应增加。,不建议阿司匹林与华法林联合应用,因其抗凝作用并不优于华法林单独应用,而出血风险却明显增加。,氯吡格雷也可用于预防血栓事件,临床多用,75 mg,每日,1,次顿服,优点是不需监测,INR,但预防脑卒中的效益远不如华法林。,氯吡格雷与阿司匹林合用预防脑卒中的作用也不如华法林,虽然与单用阿司匹林,(75 100 mg/d),相比可减少脑卒中,28%,但大出血的风险增加,57%,。,一、抗血小板药物 阿司匹林预防房颤患者脑卒中的有效性远不如华,10,二、口服抗凝药物,一般而言,如无禁忌证,CHA2DS2-VASc,评分,2,的房颤患者需华法林或,NOAC,治疗,CHA2DS2-VASc,评分为,0,分者不需抗凝和抗血小板治疗,而,CHA2DS2-VASc,评分为,1,分者建议选用口服抗凝药物,(,华法林或,NOAC),或阿司匹林治疗,也可不进行抗栓治疗。,二、口服抗凝药物 一般而言,如无禁忌证,CHA,11,二、口服抗凝药物,一般而言,如无禁忌证,CHA2DS2-VASc,评分,2,的房颤患者需华法林或,NOAC,治疗,CHA2DS2-VASc,评分为,0,分者不需抗凝和抗血小板治疗,而,CHA2DS2-VASc,评分为,1,分者建议选用口服抗凝药物,(,华法林或,NOAC),或阿司匹林治疗,也可不进行抗栓治疗。,二、口服抗凝药物 一般而言,如无禁忌证,CHA,12,1.,华法林,华法林在中国的使用率非常低，在房颤患者中不超过,10,，导致华法林在临床中治疗率较低的原因,包括：治疗窗窄、剂量变异性大、与其他药物及食物相互作用、需要实验室监测等。但是，更重要的原因是临床医生往往高估了华法林的出血危险，而对华法林抗凝作用的重要性认识不足。,1.华法林 华法林在中国的使用率非常低，在房颤患者中,13,药代动力学特点,华法林有很强的水溶性,口服经胃肠道迅速吸收,生物利用度,100%,。口服给药后,90 min,达血药浓度峰值,半衰期,36 42 h,。吸收后与血浆蛋白结合率达,98%99%,。主要在肺、肝、脾和肾储积。经肝脏细胞色素,P450,系统代谢,代谢产物由肾脏排泄。,当开始使用华法林治疗使活化抗凝蛋白,C,和,S,水平减少并且在促凝血因子未下降以前,血液中的促凝和抗凝平衡被打破从而发生短暂的凝血功能增强。,药代动力学特点,14,华法林药理作用特点,凝血因子,、,、,、,X,需经过,1,一羧化后才能具有生物活性，而这一过程需要维生素,K,参与。,华法林通过抑制维生素,K,及其,2,，,3-,环氧化物,(,维生素,K,环氧化物,),的相互转化而发挥抗凝作用。,羧基化能够促进凝血因子结合到磷脂表面，进而加速血液凝固；而华法林抑制羧基化过程。,此外，华法林还因可抑制抗凝蛋白调节素,C,和,S,的羧化作用而具促凝血作用。华法林的抗凝作用能被维生素,K,拮抗。,华法林药理作用特点凝血因子、X需经过1一羧化后才,15,华法林抗凝作用监测,a,抗凝强度：华法林最佳的抗凝强度为,INR 2,0,3,0,，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。不建议低强度,INR2,0,的抗凝治疗。对照研究提示,INR3,分、,CrCl 30,49 ml,min,的患者；,CrCl 15,29 ml,min,患者，抗凝治疗应慎重，如需要可给予,15mg qd,。,3,阿哌沙班：,推荐剂量是,5mg bid,，满足以下情况中任意,2,项的患者，推荐使用阿哌沙班,2.5mg bid,：年龄,80,岁；体质量,60 kg,；血清肌酐,132,6 umoL,L,。,3)剂量推荐1达比加群酯：150 mg bid 适用于,40,4,）,NOAC,药物过量或漏服,1,漏服：漏服后不建议剂量加倍。对于每天,1,次给药的,NOAC,，如果发现漏服距下次服药时间大于,12 h,，补服,1,次剂量，,6 h,，补服,1,次，,6 h,，按下次服药时间服用。如患者不确定是否服药：对于每天,1,次给药的,NOAC,，服用当日剂量，次日按原计划服用；每天,2,次给药的,NOAC,，按下次服药时间给药。,2,过量：如患者误服双倍剂量，每天,1,次给药的,NOAC,，次日正常服用；每天,2,次的,NOAC,，跳过当日第,2,次剂量，次日按原剂量服用。如服药过量时，应该根据剂量给予相应的处理，可能需要住院监测或者采取紧急措施。药物过量会导致患者出血风险增加。,处理原则首先要评估是否有出血。处理：,(1),服药后短期内可给予口服活性炭,(,常规剂量,30,50 g),以减少吸收。,(2),可疑过量时，可检测有关凝血指标。,(3),目前没有针对,NOAC,的特异性拮抗剂。,NOAC,半衰期较短，无出血的患者，可严密观察。,(4),如需逆转抗凝作用或者某些患者药物代谢较慢,(,肾功能不全,),，处理方法同出血并发症的处理。,4）NOAC药物过量或漏服 1漏服：漏服后不建议剂量加倍。,41,房颤患者抗凝治疗课件,42,房颤患者抗凝治疗课件,43,房颤患者抗凝治疗课件,44,房颤患者抗凝治疗课件,45,房颤患者抗凝治疗课件,46,房颤患者抗凝治疗课件,47,28、环境不会改变，解决之道在于改变自己。,11.生活不能等待别人来安排，要自己去争取与奋斗!,5、拥有梦想只是一种智力，实现梦想才是一种能力。,14.什么是人生最好的相逢?那是漫漫人生，我们遇到另一个人，我们互相的影响，一起去成长。我流泪、饮泣，然后我微笑。虽然不能终老，但我们曾经拥有最甜美的时光，他里面有我，我里面也有他，永远相思。,3、未曾失败的人恐怕也未曾成功过。,5.这或许是人的自然倾向，这样的话，结婚时为了年老后的保险。表面上是相爱，其实是衰老之后的一种保险。,14.磨练，使人难以忍受，使人步履维艰，但它能使强者站得更挺，走得更稳，产生更强的斗志。,8.不要问别人为你做了什么，而要问你为别人做了什么。,2.牺牲自己而全力支撑这个穷家，这是他多年类一贯的信念已经成了他生活的哲学。,8.时间不可空过，惟用之于有益的工作;一切无益的行动，应该完全制止。,1.联系时厉害，比赛时就厉害。,7.如果说时间是最宝贵的东西，那么浪费时间就是最大的挥霍。,2.即使没有月亮，心中也是一片皎洁。,15.最好的人才是免费的，因为他赚取的利润早就把他的薪水给盖住了。,3.含泪播种的人一定能含笑收获。,11.失去金钱的人损失甚少，失去健康的人损失极多，失去勇气的人损失一切。,1.人格的完善是本，财富的确立是末。,4.自己打败自己是最可悲的失败，自己战胜自己是最可贵的胜利。,13.行动是治愈恐惧的良药，而犹豫、拖延将不断滋养恐惧。,5.没有一种不通过蔑视、忍受和奋斗就可以征服的命运。,20.在世界的历史中，每一伟大而高贵的时刻都是某种热忱的胜利。,11.虽然现实生活中，不是所有的梦想都能开花结果，也不是所有的人都能梦想成真。但每一个梦想都是绚烂多姿，每一个人都因追逐梦想而生活得更加精彩。,13.个月亮坐在天空，相互关怀，相互照亮，缺一不可，那源源不断的光芒是连接彼此的纽带和桥梁!人间的长旅充满了多少凄冷、孤苦，没有朋友的人是生活的黑暗中的人，没有朋友的人是真正的孤儿。,28、环境不会改变，解决之道在于改变自己。,48,