新生儿先心病浅论ppt课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,新生儿先心病和心衰治疗矛盾与对策,上海交通大学附属儿童医院 沈捷,新生儿先心病和心衰治疗矛盾与对策 上海交通大学附属儿童医院,1,第一部分,新生儿先心病的治疗矛盾与对策,第一部分 新生儿先心病的治疗矛盾与对策,2,新生儿期常见的危重先心病,大血管转位,左心发育不良,主动脉缩窄,肺动脉闭锁,法洛四联症,新生儿期常见的危重先心病 大血管转位 左心发育不,3,完全性大动脉转位（Transposition of the great arteries,TGA）,完全性大动脉转位（Transposition of t,4,治疗,前列腺素E（PGE）维持动脉导管开放,球囊导管房间隔造口术(BAS),心力衰竭者给予洋地黄、利尿剂治疗,手术治疗,治疗 前列腺素E（PGE）维持动脉导管开放 球囊,5,治疗矛盾和对策,1、,TGA依赖动脉导管时氧气治疗的矛盾,矛盾认定：,低氧血症需氧气治疗，高氧可致动脉导管收缩、关闭,。,矛盾分析,：,TGA低氧血症治疗原则是促使动脉导管开放，增 加肺血流量，改善体肺循环。动脉导管依赖者，高氧提高血氧饱和度效果并不明显，反可引起动 脉导管收缩，减少肺血流量，加重低氧血症。,矛盾处理：,怀疑青紫先心病者，未明确诊断前尽量避免持续 高浓度给氧。动脉导管依赖患儿，推荐PGE维持 其开放，或 BAS增加左右心交通；必要时可给予 一般流量的氧气吸入，除非呼衰患儿可予气管插 管和人工呼吸支持。,治疗矛盾和对策 1、TGA依赖动脉导管时氧气治疗的矛盾,6,2、,PGE维持动脉导管开放与并发呼吸暂停、心动过缓 的矛盾,矛盾认定：,PGE可维持动脉导管开放；但有并发呼吸暂停、心 动过缓，严重可致死亡。,矛盾分析,：,PGE并发呼吸暂停、心动过缓主要与其对中枢神经 的直接作用、使用剂量有关。,矛盾处理：,PGE应用应以小剂量开始，根据血氧饱和度逐渐调 整剂量，及时处理并发症。,2、PGE维持动脉导管开放与并发呼吸暂停、心动过缓,7,左心发育不良综合征（Hypoplastic left heart syndrome,HLHS）,Normal,HLHs,左心发育不良综合征（Hypoplastic l,8,治 疗,内科治疗：,纠正心衰、低氧血症和酸中毒,保持心房水平分流 维持动脉导管开放（PGE静滴）,外科治疗：,分期手术,Norwood,Fontan,治 疗内科治疗：纠正心衰、低氧血症和酸中毒,9,治疗矛盾与对策,1、氧气治疗与维持动脉导管开放治疗的矛盾,同 前,治疗矛盾与对策 1、氧气治疗与维持动脉导管开放治疗的矛盾,10,2、心源性休克与扩血管药物应用的矛盾,矛盾认定：,HLHS可由于心搏量不足而导致体循环血容量少而休克；PGE有扩张外周血管作用，可能导致体循环血压更加下降。,矛盾分析：,HLHS体循环供血主要依靠动脉导管供应，其开放程度决定体循环供血量，也间接决定血压和休克程度；PGE虽有扩血管、降循环压力作用，但在维持动脉导管开放的关键治疗中是不可替代的。,矛盾处理：,注意PGE使用方法和剂量，应以小剂量开始，根据血氧饱和度逐渐调整PGE剂量；可适量联合应用正性肌力药物。,2、心源性休克与扩血管药物应用的矛盾矛盾认定：HLHS可由,11,主动脉缩窄（Coarctation of aorta,COA）,导管前型,婴儿型,主动脉缩窄（Coarctation of aorta,12,治疗,内科治疗：,主要纠正心力衰竭 出生1周内 严重心 衰者，可予PGE维持 动脉导管开放以减轻心脏负担。新生儿心脏介入（球囊扩张）,外科手术：,切开修补狭窄的主动脉,治疗 内科治疗：主要纠正心力衰竭,13,治疗矛盾与对策,1、PGE应用维持动脉导管开放与下肢低氧、低压的 矛盾,矛盾认定：,婴儿型COA的降主动脉及下肢血供依赖动脉导管开放；由于是右向左分流混合血，可有明显的下半身青紫，且PGE可扩张外周血管，可能导致下肢血压下降。,矛盾分析：,动脉导管一旦关闭，缩窄动脉以下血供大部中止，内脏缺血，可致肝、肾等衰竭。故需给予PGE，产生动脉导管水平右向左分流，下肢可有青紫，但腹部重要脏器得到血液供应。,矛盾处理：,建议早期、小剂量使用PGE，并根据病人情况随时调整。,治疗矛盾与对策1、PGE应用维持动脉导管开放与下肢低氧、低,14,肺动脉瓣闭锁（Pulmonary atresia，PA）,PA/VSD,PA/IVS,肺动脉瓣闭锁（Pulmonary atresia，PA,15,治 疗,内科治疗：,静脉滴注PGE保持动脉导管开放，维持 病人生命到外科手术。,外科手术：,根据病人具体情况采取不同手术治疗,根治手术 体肺循环分流手术,治 疗 内科治疗：静脉滴注PGE保持动脉导管开放，维持,16,治疗矛盾与对策,1、PA依赖动脉导管开放时的氧气治疗矛盾,同前,2、PGE应用保持动脉导管开放时的矛盾,同前,治疗矛盾与对策,17,法洛四联症（Tetralogy of Fallot,TOF）,基本病变,右室流出道梗阻,室间隔缺损,法洛四联症（Tetralogy of Fallot,T,18,治疗,内科治疗：,缺氧发作的防治,外科治疗：,一期根治手术 体肺分流手术,治疗 内科治疗：缺氧发作的防治外科治疗：一期根治手术,19,治疗矛盾与对策,缺氧发作时解除右室流出道痉挛药物与呼吸抑制的矛盾,矛盾认定：,缺氧发作时严重酸中毒可使呼吸变慢变深，但需要吗啡或普奈洛尔等解除右室流出道痉挛，其副作用是呼吸抑制。,矛盾分析：,缺氧发作时应用这些药物目的是使右室流出道痉挛获得解除，低氧血症、酸中毒纠正，终止缺氧发作。即使有时可有呼吸抑制，可同时应用气管插管、人工呼吸。,矛盾处理：,应用上述这些药物时，应严密检测生命体征，一旦出现严重呼吸抑制，即行抢救。,治疗矛盾与对策 缺氧发作时解除右室流出道痉挛药物与呼吸抑,20,第二部分,新生儿心力衰竭治疗中的若干矛盾,第二部分 新生儿心力衰竭治疗中的若干矛盾,21,1、新生儿易发生心衰的因素2、新生儿心力衰竭的病因,心血管疾病,非心血管疾病,1、新生儿易发生心衰的因素2、新生儿心力衰竭的病因,22,新生儿心力衰竭诊断标准,存在可能引起心力衰竭的病因,提示心力衰竭体征,确诊心力衰竭体征,重症或晚期心力衰竭表现,新生儿心力衰竭诊断标准 存在可能引起心力衰竭的病因,23,治 疗,病因治疗：,纠正感染、控制心律失常、外科手术等,一般处理：,调节患儿机体状态，纠正水、电解质平衡,洋地黄的应用：,用法用量、药物中毒及处理,治 疗病因治疗：纠正感染、控制心律失常、外科手术等一,24,其他正性肌力药物,（1）,受体激动剂,多巴胺、多巴酚丁胺,（2）,磷酸二酯酶抑制剂,氨力农、米力农,血管扩张剂,（1）扩张静脉血管，有硝酸甘油、硝酸异山梨醇等；（2）扩张小动脉，松弛动脉血管床，减少心脏排血阻抗，增加心排量，有酚妥拉明、硝苯吡啶等；（3）扩张动、静脉药物，有硝普钠等。,血管紧张素转换酶抑制剂,卡托普利,利尿剂,其他正性肌力药物（1）受体激动剂 多巴胺、多巴酚丁,25,治疗矛盾与对策,1、应用洋地黄与洋地黄中毒的矛盾,矛盾认定：,新生儿心衰时需应用洋地黄，但新生儿尤其早产儿容易发生洋地黄中毒。,矛盾分析：,新生尤其早产儿容易发生洋地黄中毒，特别是伴有缺氧缺血、心肌炎症及电解质紊乱时；另新生儿肾功能还未完善，增加洋地黄中毒可能。,矛盾处理：,（,1）合理选择药物剂量；（2）维持肾功能，纠正及治疗影响肾功能的有害因素；（3）观察洋地黄过量或中毒的早期表现，及时停药，检测血清药物浓度，测血电解质，及时处理心律失常。,治疗矛盾与对策1、应用洋地黄与洋地黄中毒的矛盾矛盾认定：,26,2、心力衰竭伴贫血与输血治疗的矛盾,矛盾认定：,心衰伴贫血时，输血增加心脏负荷的可能。,矛盾分析：,新生儿心衰尤其合并左向右分流先心时，左室容量负荷增加，易引起心衰。如同时伴贫血，血红蛋白减少使血液粘稠度下降，肺阻力下降，致左向右分流更多，心脏负荷加重。对这类贫血给予输血，似乎增加了血容量，但可使血液粘稠度增加，肺血管阻力增加，肺动脉及右室压力随之增加，左右心室压差减少，左向右分流反而减少，左室容量负荷减少，有利于新生儿心衰的好转。,矛盾处理：,心衰病人伴有重度贫血时，应适当输血纠正贫血，最好采用成分输血，只用浓缩红细胞。,2、心力衰竭伴贫血与输血治疗的矛盾矛盾认定：心衰伴贫血时，,27,3、扩血管药物应用的矛盾,矛盾认定：,心力衰竭时应用扩血管药物可减轻心脏负荷，但可能因负性肌力作用，降低心肌收缩力。,矛盾分析：,新生儿心衰时应用扩血管药物，可降低心脏负荷、增加心排量，减轻心室壁张力，减少耗氧量，但具有一定负性肌力作用，可能影响心肌收缩力，尤其伴有心源性休克时，可能使有效血容量减少，加重休克。,矛盾处理：,需熟知扩血管药物其作用与副作用，从小剂量开始，逐渐加量。通常也和增加心肌收缩力药物联合应用，以减少副作用。,3、扩血管药物应用的矛盾矛盾认定：心力衰竭时应用扩血管药物,28,4、多巴胺与外周阻力增加的矛盾,矛盾认定：,多巴胺有正性肌力作用，但大剂量使用时有收缩外周血管、外周阻力增加，心排量反而下降。,矛盾分析：,新生儿心衰时可使用多巴胺小剂量（2-5ug/kg.min）具有正性肌力和扩张血管作用，可使心肌收缩力增加，外周阻力下降，心排量增加，尿量增加，有利于心功能的改善；但大剂量(,10ug/kg.min)时外周血管收缩，阻力增加，心排出量反而降低，尿量也减少，心脏负荷加重。,矛盾处理：,建议从小剂量开始使用，可联合应用多巴酚丁胺增加正性肌力作用。密切观察，保持酸碱失衡，保持药物活性。,4、多巴胺与外周阻力增加的矛盾矛盾认定：多巴胺有正性肌力作,29,5、心力衰竭与抗心律失常药物治疗的矛盾,矛盾认定：,心衰容易诱发心律失常，严重者需要抗心律失常药物治疗，但抗心律失常药物本身可能加重心衰可能。,矛盾分析：,抗心律失常药物多有不同负性肌力作用，可降低心肌收缩力，导致心衰加重，抗心律失常效果下降，而可能导致更严重的心律失常。,矛盾处理：,应积极治疗心衰原发病因，消除心律失常诱因，改善心功能；同时严格抗心律失常药物用药指征。,5、心力衰竭与抗心律失常药物治疗的矛盾矛盾认定：心衰容易诱,30,谢谢,谢谢,31,