AECOPD患者护理查房

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,一例AECOPD患者护理查房,病例介绍,ICU,-8床，赵新民，男性，,8,3岁。,因反复咳嗽、咳痰、气促20+年，再发加重3+月于2013年2月22日入院。,病例介绍,患者于2010年4月4日因咳嗽、咳痰、气促20+年第一次入院治疗，诊断为：慢性阻塞性肺疾病，肺心病，呼衰，冠心病，心功能级，予吸氧、抗感染、解痉、平喘，并行气管切开机械通气等对症处理后，患者症状好转，于2010年6月7日出院。,病例介绍,出院后坚持使用普罗帕酮、茶碱缓释片、沙美特替卡松等药物治疗，带金属气管导管在家.期间于2011年7月6日至9月1日，2012年1月3日至2012年3月23日，2012年11月21日至2013年2月22日三次入院。其中2012年11月21日入院后在ICU予机械通气，间断脱机，但完全脱机困难，住院治疗3月，于2013年2月22日因医保结账出院。,病例介绍,患者起病以来精神食欲欠佳。,既往冠心病、心功能不全病史。,病例介绍,体查：T36.3,P80次/分 R26次/分 Bp127/69mmhg,神志清醒，体型肥胖，气切处呼吸机辅助呼吸，胸廓呈桶,状，两肺呼吸音低，未闻及肺部啰音。,诊断：AECOPD；型呼衰；肺心病；气管切开术后；冠心病。,病例介绍,日期,病情,辅助检查,治疗方案,2,月,22,日至,3,月,31,日,神志清醒，,T:36.5-38,阵发性呼吸困难及喘息,WBC:7.65-18.92*109/L;Na+:129-135mmol/L;Ca+1.99-2.21mmol/L;,痰培养：铜绿,;,胸片：肺部感染，胸腔积液；,间断脱机；（,FIO2 30%,）,病例介绍,日期,病情,辅助检查,治疗方案,4,月,1,日至,4,月,30,日,神志清醒，精神差，,T,：,36.3,38.9,，阵发性呼吸困难,WBC:6.33-14.6*109/L;Na+:125-132mmol/L;Ca+1.89-2.28mmol/L;痰培养：铜绿+MRSA;血培养：白色念珠菌；胸片：肺部感染，胸腔积液；胸腔B超：胸腔积液。,胸腔置管引流，持续性低钠低氯血症，限制饮食和水摄入，补充钠盐,病例介绍,日期,病情,辅助检查,治疗方案,5,月,1,日至,5,月,31,日,持续高热，最高,40.2,，,21,日出现抽搐，神志加深，呈昏睡至浅昏迷；心律失常：阵发性心率增快，最高,201,次,/,分；全身水肿,WBC:10.85-15.26*109/L;Na+:120-140mmol/L;Ca+1.73-2.08mmol/L;TPR:54.7g/L,ALB:32g/L,D,聚体：,3.76,，痰培养：铜绿,+,不动,;,血培养：大肠埃希菌,+,克柔假丝酵母菌,+,铜绿,+MRSA,；尿培养：表皮葡萄球菌；导管尖端培养：白色念珠菌；胸片：肺部感染，胸腔积液,;ECG:,快速房颤。,机械通气，（FIO2 50-80%），药物及物理降温（氨基比林+杜非半量+亚低温治疗仪），控制抽搐（力月西+鲁米那），纠正心律失常（西地兰+胺碘酮），白蛋白+托拉塞米。,病例介绍,日期,病情,辅助检查,治疗方案,6,月,1,日至今,体温呈下降趋势：,39-,正常水平,神志昏睡，阵发性心率增快，最高,136,次,/,分；水肿,WBC:9.63-20.9*109/L;Na+,：正常,;Ca+1.78-2.17mmol/L;TPR:49.15g/L,ALB:27g/L,，痰培养：铜绿,;,血培养：白色念珠菌,+MRSA,；胸片：肺部感染，胸腔积液,;ECG:,快速房颤。,机械通气，（,FIO2 50-60%,）右侧胸腔穿刺置管；白蛋白,+,托拉塞米,主要护理问题:,1、气体交换受损：与呼吸道阻塞、呼吸面积减少引起通 气和换气功能障碍有关。,2、清理呼吸道无效：与呼吸道炎症、阻塞，痰液过多而粘稠有关。,3、体液过多：与心脏负荷增加、心肌收缩力下降、心输出量减少等因素有关。,4,、,体温过高：与感染因素有关。,5、,急性意识障碍：与严重感染、电解质紊乱导致抽搐有关。,6、睡眠形态紊乱;与呼吸困难，不能平卧、环境刺激有关。,7、,有皮肤完整性受损的危险：与水肿、长期卧床有关。,护理措施,环境和体位,室内环境安静、舒适、空气洁净，保持合适的温湿度。取舒适体位，保持床单位整洁，注意翻身减压。,病情观察,密切观察患者神志、瞳孔变化，咳嗽、咳痰、喘息和呼吸困难的程度，观察痰液的量和性状。监测动脉血气和水、电解质、酸碱平衡情况。,护理措施,氧疗的护理 慢性低氧血症可导致患者运动受限，体重下降，精神症状等，长期持续低流量吸氧,能改善缺氧，延长生存时间。,氧疗有效的指征：病人呼吸困难减轻，呼吸频率减慢、发绀减轻。,护理措施,机械通气的护理 临床监测 使用机械通气的患者，需密切注意体温、呼吸、心率、血压、皮肤、黏膜、周围循环及腹部胀气和肠鸣音情况。胸片、呼吸,机参数监测。人工气道的护理 气道的湿化；痰液的吸引 预防感染和防止意外 心理和社会支持 撤机前后的护理。,护理措施,用药护理 遵医嘱使用抗炎、止咳、化痰等药物、注意观察药物的疗效和副作用。,利尿剂：利尿剂可减少血容量，减轻心脏负荷，消除水肿的作用。注意防止低钾、低氯性碱中毒，避免过度脱水导致血液浓缩。,洋地黄药物：病人因缺氧和感染可使心率增快，故不应用心率作为衡量洋地黄类药物应用和疗效评价指标；使用洋地黄类药物前，注意纠正缺氧和低钾血症，以免引起药物毒性反应；,使用广谱抗菌药物时，注意可能发生的真菌感染；,根据病情，控制输液量和输液速度，准确记录,24h,出入水量。,护理措施,高热的护理 寒战时注意保暖，及时添加被褥。高热时采用物理降温（酒精擦浴、冰敷、亚低温治疗仪）和药物降温（氨基比林，柴胡，杜非半量）。以逐步降温为主，防止虚脱。病人出汗多时，及时行温水擦浴，更换衣被。,护理措施,消毒与隔离,加强医务人员手卫生。,严格实施隔离措施：,尽量选择单间隔离；,与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表,等要专人专用并及时消毒处理；,医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染,患者或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、,溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时,穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。,（三）遵守无菌技术操作规程。,（四）加强清洁和消毒工作。,血培养标本的正确留取,采血时机：,1.,尽可能在抗菌药物使用前；,2.,对已经使用抗菌药物的病人，最好在下次用药前采集；,3.,寒战和发热初起时采血可提高培养阳性率，心内膜炎,（持续性菌血症）例外；,4.,怀疑血流感染时应尽早采血，不要强调体温超过,39,才抽血，而错过时机。,相关知识：,一、血培养标本的正确留取；,二、AECOPD的正确概念，临床表现。,血培养采集,方法,手卫生：洗手或手消毒,。,准备血培养瓶：破损？保质期？渗漏？污染？内部隔膜盖并非是无菌的，,75%,酒精，,60s,。,皮肤消毒：碘酊,30S,直径,5cm,。,不同部位外周静脉血,。,轻摇瓶子以防血液凝固,。,血培养采集,血量,培养的标本量为,8-10ml,对婴幼儿和儿童，一般采血,15ml,血培养采集,运送,两小时之内送达，如不能立即送检应放置室温下保存，时间不宜超过两小时,存在问题,误区,标本冷藏？不得放入冰箱冷藏或冷冻。,高热时抽？在寒战和发热初期采血提高阳性率，一旦体温达到高峰往往大部分细菌已经在血中被清除了,。,COPD急性加重期（AECOPD）是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础的常规用药,通常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性式粘脓性。,AECOPD,临床表现：,患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性式粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现，亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊乱等症状。,