心肌梗死小讲课课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,1,心 肌 梗 死,myocardial infarction,一,.,定义,指因冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血导致心肌坏死。,临床上表现为持久的,胸骨后剧烈疼痛,、,心肌坏死标志物增高,、,心电图进行性改变,；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。,1心 肌 梗 死myocardial infarction,2,二、临床表现,1.,先兆：,新发心绞痛和原有小绞痛加重最突出,2.,症状,疼痛：,最早出现最突出的症状；清晨及排便时,全身症状：,发热，心动过速，,1,周,胃肠道症状：,恶心、呕吐、上腹胀痛,心律失常：,24,小时最多见；室性心律失常最多；室颤是早期主要死因；前壁,MI,易发室性心律失常；下壁梗死易发房室传导阻滞及窦缓,2二、临床表现 1.先兆：新发心绞痛和原有小绞痛加重最,3,低血压和休克：,起病后数小时至,1,周内，心排血量急剧下降有关,心力衰竭：,主要为急性左心衰竭，几天内发生,3.,并发症,乳头肌功能失调或断裂,心脏破裂,栓塞,心室壁瘤：主要见于左心室,心肌梗死后综合征：心肌梗死后数周至数月内 出现，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎,3低血压和休克：起病后数小时至1周内，心排血量急剧下降有关,4,三、辅助检查,（1,）,心电图,T,波倒置,-,心肌缺血,ST,段呈弓背向上明显抬高,-,心肌损伤,急性期可见异常深而宽的,Q,波,-,心肌坏死,动态性演变,抬高的,ST,段可在数日至,2,周内逐渐回到基线水平,T,波倒置加深，此后逐渐变浅、平坦，部分可恢复直立,Q,波大多永久存在,4三、辅助检查（1）心电图 T波倒置-心肌缺血,5,定位诊断,V1、V2、V3,导联示前间壁心梗,V1-V5,导联示广泛前壁心梗,、,、,aVF,导联示下壁心梗,I,、,aVL,导联示高侧壁心梗,5定位诊断,6,（,2,）血清心肌坏死标志物,心肌肌钙蛋白,I,（,cTnI,）或,T（cTnT,）：,是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选指标，起病2-4,小时后升高,肌酸激酶同工酶（,CK-MB,）：,判断心肌坏死特异性较高，4小时内增高，适于早期AMI,的诊断,肌红蛋白：,2,小时内升高，利于早期诊断，特异性差,6（2）血清心肌坏死标志物心肌肌钙蛋白I（cTnI）或T（,7,（3,）超声心动图,了解心室各壁的运动情况,评估左心室梗死面积,测量左心功能,诊断室壁瘤和乳头肌功能不全,（,4,）放射性核素检查,显示心肌梗死的部位与范围,观察左心室壁的运动和左心室的射 血分数,7（3）超声心动图了解心室各壁的运动情况（4）放射性核素检查,8,四,.,临床分型,非,ST,段抬高性心肌梗死（,NSTEMI,）：,T波倒置,心肌缺血,ST段抬高呈弓背向上,心肌损伤,急性期可见异常深而宽的Q波心肌坏死,ST,段抬高性心肌梗死（,STEMI,）：,无病理性Q波,8四.临床分型 非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）：,9,（1,）原因,多数为不稳定粥样硬化斑块破溃，血栓形成,少数为粥样斑块内或下出血或血管痉挛,（2,）诱因,晨起6时至12,时交感神经活动增加，冠脉张力增加,饱食多量高脂饮食,重体力活动、情绪激动、血压剧升、用力排便,休克、脱水、出血、手术或严重心律失常,五、原因,9（1）原因五、原因,10,六,.,治疗要点,1,一般治疗,休息：绝对卧床休息,吸氧：常规给氧,监测：安置于,CCU,心脏重症监护病房进行监护，除颤仪备用状态,阿司匹林：溶栓前常规用药，抗血小板聚集,10六.治疗要点 1一般治疗,11,2,解除疼痛,常用药物有：哌替啶、吗啡、硝酸甘油或硝酸异山梨酯,再灌注心肌疗法可有效缓解疼痛。,11 2解除疼痛 常用药物有：哌替啶、吗啡、硝酸甘油,12,3.,再灌注心肌,时间：,起病6h（最多12h,）内使冠脉再通,PCI,(percutaneous coronary intervention):,急诊经皮穿刺腔内冠状动脉成形术。发作时最常用的治疗方法,溶栓疗法,(,thrombolytic therapy),：,3h,内获益最大；常用药物有尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂（禁忌症）,123.再灌注心肌,13,4.,消除心律失常,室性期前收缩或室性心动过速,：首选利多卡因；室性心律失常连续发作用胺碘酮,心室颤动或持续多形性室性心动过速,：电除颤或行同步直流电复律,二度或三度房室传导阻滞,：临时起搏器,室上性快速心律失常,：同步直流电复律,13 4.消除心律失常,14,5,控制休克,升压药及血管扩张剂，补充血容量，纠正酸中毒。,如上述处理无效时，应选用在主动脉内气囊反搏术的支持下，即刻行急诊,PTCA,或支架植入，使冠脉及时再通。,亦可作急诊冠脉旁路移植术,(CABG),。,145控制休克 升压药及血管扩张剂，补充血容量，纠正酸,15,6,治疗心力衰竭,应用吗啡、利尿剂，以利尿剂为主。,选用血管扩张剂减轻左心室前、后负荷。,ACEI,对改善心功能、降低心力衰竭的发生,率及死亡率有很好的作用。,AMI发生后24h,内应尽量避免使用洋地黄制剂。,有右心室梗死的病人慎用利尿剂。,156治疗心力衰竭,16,7,其他治疗,(1),抗凝疗法,常用药物为肝素静滴；,抗血小板聚集的药物，部分替代了抗凝治疗。常用抗血小板药物有阿司匹林；,(2),受体阻滞剂、钙通道阻滞剂,对伴有交感神经功能亢进者，可防止梗死范围扩大、改善预后。,(3),极化液疗法,可恢复心肌细胞膜极化状态，改善心肌收缩功能，减少心律失常。,16 7其他治疗(1)抗凝疗法 (2)受体阻滞剂,17,六、常用护理诊断,1,疼痛,与心肌缺血坏死有关。,2,活动无耐力,与氧的供需失调有关。,3,有便秘的危险,与进食少、活动少,、,不习惯床上排便有关。,4,潜在并发症,心律失常。,5,潜在并发症,心力衰竭。,17六、常用护理诊断1疼痛 与心肌缺血坏死有关。,18,七、护理措施及依据,1,疼痛,休息,12h绝对卧床；4-12h,流质饮食,给氧,鼻导管2-5L/min,持续吸氧,心理护理,止痛治疗的护理,遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛；给予硝酸甘油或硝酸异山梨酯时，维持收缩压在100mmHg,以上；烦躁不安者可肌注地西泮。,18 七、护理措施及依据1疼痛,19,溶栓治疗的护理,询问病人是否有脑血管病病史、活动性出血、消化性溃疡、近期大手术或外伤史等溶栓禁忌证；,溶栓前先检查血常规、血小板、出凝血时间和血型，配血备用；,准确、迅速地配制并输注溶栓药物；,观察病人用药后有无过敏反应，发生副作用；,使用溶栓药物后，应定时描记心电图、抽血查心肌酶，询问病人胸痛有无缓解。,19 溶栓治疗的护理,20,溶栓后根据下列指标间接判断溶栓是否成功,胸痛2h,内基本消失；,心电图抬高的ST段于2h内回降50,；,2h,内出现再灌注性心律失常；,血清,CK-MB,酶峰值提前出现,(14h以内),，或根据冠状动脉造影直接判断冠脉是否再通,20 溶栓后根据下列指标间接判断溶栓是否成功,21,2,活动无耐力,(1),评估进行康复治疗的适应证,生命体征平稳，无明显心绞痛,安静心率低于100,次分,无严重心律失常、心力衰竭和心源性休克,21 2活动无耐力(1)评估进行康复治疗的适应证,22,(2),解释合理活动的意义,(3),指导病人进行康复训练,运动原则：,有序、有度、有恒,运动项目：,有氧步行，慢跑，自行车，简单太极,运动强度：,根据个体心肺功能，循序渐进,持续时间：,开始6-10min/次，逐渐延长至30-60min/次,运动频率：,5-7天/周，1-2次/,天,22 (2)解释合理活动的意义,23,(4),训练时的监测,心率增加,10-20,次分钟为正常反应，,运动时心率增加小于,10,次分可加大运动量，进入高一阶段的训练。,若运动时心率增加超过,20,次分，收缩压降低超过,15,mmHg，出现心律失常或心电图ST,段缺血型下降,0.1,mV,或上升,0.2,mV,，则应退回到前一运动水平，若仍不能纠正，应停止活动。,23 (4)训练时的监测,24,3,有便秘的危险,(1),评估病人排便状况,(2),心理疏导,(3),指导病人采取通便措施：,无腹泻情况下常规使用缓泻剂；推荐床边使用坐便器,243有便秘的危险(1)评估病人排便状况,25,4,潜在并发症 心律失常,急性期持续心电监护，发现室性期前收缩或严重的房室传导阻滞时，遵医嘱使用利多卡因等药物，警惕室颤或心脏停搏的发生。,监测电解质和酸碱平衡状况；,准备好急救药物和抢救设备如除颤仪、起搏器等，随时准备抢救。,254潜在并发症 心律失常 急性期持续心电监护，发现室,26,5,潜在并发症 心力衰竭,应严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、尿少等表现，,听诊肺部有无湿性啰音；,避免情绪烦躁、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素；,一旦发生，则按心力衰竭进行护理。,265潜在并发症 心力衰竭 应严密观察病人有无呼吸困,27,九、保健指导,1,调整生活方式。,2.,告诉家属，病人生活方式的改变需要家人的积极配合与支持，家属应给病人创造一个良好的身心休养环境。,3,建议病人出院后继续康复门诊随访，进行康复治疗。,4,指导病人遵医嘱服用药物等。,27九、保健指导1调整生活方式。,