NCCN子宫肿瘤临床实践指南解读课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,WEI,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,WEI,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,WEI,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,WEI,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,WEI,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,WEI,*,2018 NCCN,子宫肿瘤临床实践指南解读,本文刊登于,中国实用妇科与产科杂志,2017,年,11,月第,33,卷第,11,期,1167-1173,作者：谢玲玲，林荣春，林仲秋,作者单位：中山大学孙逸仙纪念医院妇产科,1,2018 NCCN子宫肿瘤临床实践指南解读本文刊登于,2017.10.13,美国肿瘤综合协作网,（,National Comprehensive,Cancer Network,，,NCCN,）公布了,2018 NCCN,子宫肿瘤临床实践指南,子宫肿瘤主要包括,子宫内膜癌和子宫肉瘤,2,2,1.,2018,年指南（第,1,版）主要更新,根据美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）第8版肿瘤分期对子宫（内膜）癌、癌肉瘤和肉瘤的TNM分期进行了更新。针对这些更新进行了讨论。各处理细节均有修订。,2,分期,采用AJCC第8版分期和国际妇产科联盟（FIGO）2010分期标准。,2.1 子宫,(,内膜,),癌和癌肉瘤分期 见表13,2.2 子宫肉瘤分期 见表46。,3,1.2018年指南（第1版）主要更新3,表,1,子宫（内膜）癌和癌肉瘤原发肿瘤,T,分期,4,表1子宫（内膜）癌和癌肉瘤原发肿瘤T分期4,表2 子宫（内膜）癌和癌肉瘤区域淋巴结转移定义N分期,5,表2 子宫（内膜）癌和癌肉瘤区域淋巴结转移定义N分期5,表,3,子宫（内膜）癌和癌肉瘤远处转移定义,M,分期,6,表3 子宫（内膜）癌和癌肉瘤远处转移定义M分期6,表,4,子宫平滑肌肉瘤和子宫内膜间质肉瘤原发病灶,T,分期,7,注：期是指肿瘤病灶浸润腹腔内组织而不是子宫底突向腹腔,表4子宫平滑肌肉瘤和子宫内膜间质肉瘤原发病灶T分期7注：期,表5 子宫肉瘤区域淋巴结转移定义N分期,表6 子宫肉瘤远处转移定义M分期,表5 子宫肉瘤区域淋巴结转移定义N分期 表6 子宫,8,3,治疗,对于子宫肿瘤患者，术前建议进行的辅助检查包括血常规、内膜活检及影像学检查，有条件者进行基因检测。选择性检查包括肝肾功能检查、生化检查。,9,WEI,3治疗 对于子宫肿瘤患者，术前建议进行的辅助检查包括血常规,3.1 子宫内膜样腺癌的治疗,3.1.1 保留生育功能指征和方法,保留生育功能只适用于子宫内膜样腺癌，子宫内膜浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤和子宫肉瘤不能保留生育功能。符合下列所有条件才能保留生育功能：（1）分段诊刮标本经病理专家核实，病理类型为子宫内膜样腺癌，G1级。（2）MRI检查（首选）或经阴道超声检查发现病灶局限于子宫内膜。（3）影像学检查未发现可疑的转移病灶。（4）无药物治疗或妊娠的禁忌证。（5）经充分解释，患者了解保留生育功能并非子宫内膜癌的标准治疗方式并在治疗前咨询生殖专家。（6）对合适的患者进行遗传咨询或基因检测。（7）可选择甲地孕酮、醋酸甲羟孕酮和左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗。（8）治疗期间每36个月分段诊刮或取子宫内膜活检，若子宫内膜癌持续存在612个月，则行全子宫+双附件切除+手术分期，术前可考虑行MRI检查；若6个月后病变完全缓解，鼓励患者受孕，孕前持续每36个月进行内膜取样检查；若患者暂无生育计划，予孕激素维持治疗及定期监测。（9）完成生育后或内膜取样发现疾病进展，即行全子宫+双附件切除+手术分期。,10,WEI,3.1 子宫内膜样腺癌的治疗3.1.1 保留生,3.1.2 不保留生育功能患者的初始治疗 对于子宫内膜癌，治疗前大致可分为3种情况：肿瘤局限于子宫体、肿瘤侵犯宫颈和肿瘤超出子宫外。,肿瘤局限于子宫体：能手术并不需保留生育功能者，行全子宫+双附件切除+手术分期，术后辅助治疗见下述。若需保留生育功能，可根据上述“3.1.1 保留生育功能指征和方法”选择合适的治疗方案。如果患者不适宜手术治疗，首选外照射放疗和（或）阴道近距离放疗，选择合适的患者，行化疗或内分泌治疗。,11,3.1.2 不保留生育功能患者的初始治疗 对于子,怀疑或有肉眼可见宫颈受侵：行宫颈活检或MRI（若既往未做过）检查，若结果阴性，手术方式与肿瘤局限于子宫体时相同。若检查结果宫颈受侵阳性或宫颈已有肉眼可见的浸润病灶，能手术者可选择全子宫双附件或根治性子宫切除+双附件切除+手术分期，或先行外照射放疗+阴道近距离放疗（A点7580 Gy，按宫旁剂量）（2B级证据）后再行全子宫+双附件切除+手术分期；不适宜立即手术者则可先行外照射放疗+阴道近距离放疗全身治疗，放疗后适合手术者再行手术治疗；不适宜立即手术者也先行化疗（支持化疗的证据质量等级为2B级），化疗后患者可耐受手术，再行手术治疗。若仍不适合手术，则行外照射放疗+阴道近距离放疗。,12,WEI,怀疑或有肉眼可见宫颈受侵：行宫颈活检或MRI（若既往未做过）,怀疑肿瘤扩散到子宫外：病变已超出子宫但局限于腹腔内（包括腹水细胞学阳性、大网膜、淋巴结、卵巢、腹膜转移）时，行子宫+双附件切除+手术分期+减瘤术，手术目标是尽可能达到没有肉眼可测量的病灶；也可考虑新辅助化疗后再手术。病变超出子宫但局限在盆腔内（转移至阴道、膀胱、肠/直肠、宫旁、淋巴结）无法手术切除者，可行外照射放疗和（或）阴道近距离放疗全身治疗，也可单纯化疗后再次评估是否可以手术治疗，或者根据治疗效果选择放疗。病变超出腹腔或转移到肝脏者，可行化疗和（或）外照射放疗和（或）激素治疗，也可考虑姑息性子宫+双附件切除术。,13,WEI,怀疑肿瘤扩散到子宫外：病变已超出子宫但局限于腹腔内（包括腹水,3.1.3 完成初始手术分期后的后续治疗 期患者的术后治疗需结合患者有无高危因素、浸润肌层深度和组织学分级。高危因素包括：年龄60岁、淋巴脉管间隙浸润、肿瘤较大（注：一般指肿瘤直径超过2 cm）、子宫下段或宫颈腺体浸润，见表7。补充治疗以放疗为主，阴道顶端愈合后尽早开始放疗，最好不超过术后12周。,期患者的术后处理需结合手术方式和组织分化。见表8。,期患者分期手术后的处理，只需按分期不需考虑组织分化程度。见表9。,14,WEI,3.1.3 完成初始手术分期后的后续治疗 期,表7期患者术后处理,15,WEI,表7期患者术后处理15WEI,表,8,期患者的术后处理,表9 期患者的术后处理,16,WEI,表8 期患者的术后处理 表9 期患者的,A、B期：已行减瘤术并无肉眼残存病灶或显微镜下腹腔病灶时，行全身治疗外照射放疗阴道近距离放疗。,3.1.4 不全手术分期后的治疗 不全手术分期指手术范围不足并可能存在高危因素，如深肌层浸润或宫颈侵犯等。处理方法如下：（1）A期，G1G2级，肌层浸润小于50%，无淋巴脉管间隙浸润，肿瘤小于2 cm者，术后可观察。（2）A期，G1G2级者（肌层浸润超过50%，淋巴脉管间隙浸润或肿瘤2 cm），A期，G3级，B及期者，可选择先行影像学检查，若影像学检查结果阴性，则按照完全手术分期后相应方案治疗，若影像学检查结果为可疑或阳性，则对合适的患者进行再次手术分期或对转移病灶进行病理学确诊；也可直接选择再次手术分期，术后辅助治疗方案选择与上述的完全手术分期后相同。,17,WEI,A、B期：已行减瘤术并无肉眼残存病灶或显微镜下腹腔病灶,3.1.5 初始治疗结束后的随访 前23年每36个月随访1次，以后每612个月随访1次。随访内容包括：关于可能的复发症状、生活方式、肥胖、运动、戒烟、营养咨询、性健康、阴道扩张器及阴道润滑剂使用的健康宣教；若初治时CA125升高则随访时复查；有临床指征行影像学检查。因为对于期患者而言，无症状阴道复发只有2.6%，术后无症状患者不推荐阴道细胞学检查。,18,WEI,3.1.5 初始治疗结束后的随访 前23年每3,3.1.6 复发的治疗 期和期患者术后复发率约15%，其中50%70%的复发有症状。大多数复发发生在治疗后3年内。局限于阴道或盆腔的复发经过治疗后仍有较好的效果。孤立的阴道复发经放疗后5年生存率达50%70%。超出阴道或盆腔淋巴结复发则预后较差。复发后的治疗与复发位置、既往是否接受过放疗相关。,19,WEI,3.1.6 复发的治疗 期和期患者术后复发率,3.1.6.1 影像学检查证实没有远处转移的局部复发 （1）复发位置既往未接受过放疗者，可选择外照射放疗阴道近距离放疗或手术探查+切除术中放疗。手术后发现病灶局限于阴道，可行外照射放疗阴道近距离放疗全身治疗；手术后发现病灶超出阴道，到达盆腔淋巴结者可行外照射放疗阴道近距离放疗全身治疗，若到达腹主动脉旁或髂总淋巴结者行外照射放疗全身治疗。复发到达上腹部，残留病灶较小时可选择全身治疗外照射放疗，巨大复发灶按如下播散性病灶处理。（2）复发位置既往接受过放疗者，若原来仅接受过阴道近距离放疗，其处理方法与复发位置既往未接受过放疗者相同。若原来接受过盆腔外照射放疗，考虑手术探查+切除术中放疗和（或）全身治疗姑息性放疗（支持术中放疗的证据等级均为3级）。,20,WEI,3.1.6.1 影像学检查证实没有远处转移的局部复发,3.1.6.2 孤立转移灶 （1）考虑手术切除和（或）外照射放疗或消融治疗。（2）考虑全身治疗（证据等级为2B级）。对于不能切除的病灶或再次复发者，按如下播散性病灶处理。,3.1.6.3 播散性病灶 （1）低级别或无症状或雌激素受体、孕激素受体（ER/PR）阳性者可行激素治疗，继续进展时则行化疗，治疗后再进展则支持治疗。（2）有症状或G2G3级或巨块病灶时行化疗姑息性外照射放疗，再进展则支持治疗。,21,WEI,3.1.6.2 孤立转移灶 （1）考虑手术切除和,3.1.7 全身化疗和激素治疗（强烈鼓励患者参加临床试验）全身治疗包括激素治疗和化疗，主要用于复发、转移或高危患者。激素治疗包括甲地孕酮及他莫昔芬（两者可交替使用）、孕激素类、芳香化酶抑制剂、他莫昔芬等，仅适用于分化好、雌激素、孕激素受体阳性的子宫内膜样腺癌。若患者能耐受，推荐多药联合化疗方案。推荐的化疗方案及药物如下：卡铂/紫杉醇，顺铂/多柔比星，顺铂/多柔比星/紫杉醇（因为毒性较大未被广泛使用），卡铂/多西他赛，异环磷酰胺/紫杉醇（用于癌肉瘤，1类证据），顺铂/异环磷酰胺（用于癌肉瘤），依维莫司/来曲唑。,单药如顺铂、卡铂、多柔比星、脂质体阿霉素、紫杉醇、白蛋白紫杉醇、PD-1阻断剂帕姆单抗、拓扑替康、贝伐单抗、多烯紫杉醇（2B级证据）、异环磷酰胺（用于癌肉瘤）等。,22,WEI,3.1.7 全身化疗和激素治疗（强烈鼓励患者参加临床试,3.2 高危组织类型子宫内膜癌的治疗（浆液性癌、透明细胞癌、未分化/去分化癌、癌肉瘤）初始治疗前可行CA125检查，有临床指征时行影像学检查，手术分期同卵巢癌，包括全子宫双附件切除和手术分期，有大块病灶考虑行最大限度减瘤术。术后如为A期可观察（仅适用于全子宫切除标本没有肿瘤残留的患者）或化疗阴道近距离放疗或外照射放疗阴道近距离放疗；如为B期，行化疗外照射放疗阴道近距离放疗。,3.3 影像学检查项目选择原则 除非有禁忌证，指南中提及的MRI及CT均为增强检查，但胸部CT不要求增强。需重视MRI评估局部病灶。正电子发射计算机断层显像（PET-CT）可了解全身转移情况。,23,WEI,3.2 高危组织类型子宫内膜癌的治疗（浆液性癌、透明细,3.3.1 初始评估 （1）非保留生育功能：建议行胸部X线检查，若结果异常，可行胸部CT平扫。可行盆腔MRI检查以明确肿瘤的原发灶（宫颈管或子