压疮评估-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,压疮评估,广西医科大学第一附属医院,重症医学科 谢海莉,2011-7-27,压疮评估广西医科大学第一附属医院,1,压疮定义,定义：压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。有很多相关因素或影响因素与压疮有关。但这些因素对压疮发生的重要性仍有待于探索。（NPUAP，2007）,压疮定义定义：压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而,2,临床特征,无痛,边缘硬而干燥，轮廓常呈圆形或火山口状,从表皮扩延至皮下及深部组织，有潜行或窦道，不易充分引流,分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色，伴继发感染时有恶臭分泌物或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱和骨膜出现炎性改变、增厚、硬化，并可破坏其骨质及关节,临床特征无痛,3,压疮的分期,可疑深层组织损伤：局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水泡。,期压疮：在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整。,期压疮：表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤状、完整或开放/破裂的水泡或表浅的溃疡。,压疮的分期可疑深层组织损伤：局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫,4,压疮的分期,期压疮：全层皮肤伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。可能有潜行和窦道。,期压疮：全层伤口，伴骨、肌腱或肌肉外露。通常有潜行和窦道。,难以分期的压疮：全层伤口，溃疡的底部有腐痂（黄色、灰色、绿色、褐色）或痂皮（黄褐色或黑色）覆盖。,压疮的分期期压疮：全层皮肤伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、,5,预防压疮流程,所有患者入院评估时都要检查皮肤有无压疮每日再评估高度危险者发生压疮的危险性危重者需每班检查皮肤1次保持皮肤干爽、含水充足积极补充营养和水分通过改变体位和使用减压垫，使压力重新分布，达到减压效果。,预防压疮流程所有患者入院评估时都要检查皮肤有无压疮每日再,6,压疮危险评估工具,评估的目的：评估患者发生压疮的所有危险因素（内源性和外源性因素），并判断其发生危险的程度，采取相应的预防措施，合理使用护理资源，提高压疮预防的有效性及护理质量。,压疮危险评估工具评估的目的：评估患者发生压疮的所有危险因素（,7,压疮危险评估工具,国际通用Braden评分法,压疮危险评估工具国际通用Braden评分法,8,注意事项,首次评估：入院2h内由负责护士评估记录。,再次评估：根据患者的评分确定，ICU患者和评分结果12分者需每日评估记录；病情变化时随时评估。,对高危人群及时告知患者、家属并签名。,根据评分值确定翻身频度、活动计划、减压装置或减压敷料的使用等,注意事项首次评估：入院2h内由负责护士评估记录。,9,压疮发生危险部位的皮肤护理,保持皮肤清洁、干爽,避免用刺激性洗液，易用温水及中性洗剂,避免局部受压,在高危人群（急重症、手术时间长、术后不能下地等病人）,可能受压部位贴软聚硅酮敷料,美皮康超薄或有边型,压疮发生危险部位的皮肤护理保持皮肤清洁、干爽,10,压疮的分期护理（期）,减压,局部保护,防止进一步受压,使用泡沫减压敷料或安普贴,观察效果,压疮的分期护理（期）减压,11,压疮的分期护理（期）,生理盐水清洗伤口,碘伏消毒周围皮肤,再用棉签干伤口周围,根据情况选择泡沫敷料或安普贴,根据水泡的大小选择处理方法（直径小于0.5cm不必抽吸水泡；大于0.5cm时消毒皮肤后在水泡的低位用无菌注射器抽吸或剪小口，再覆盖渗液吸收贴）,压疮的分期护理（期）生理盐水清洗伤口,12,压疮的分期护理,（,红色湿润的肉芽组织,）,渗液吸收贴、美即爽（藻酸盐敷料）、美盐,1、渗液量大时或者有出血，用美即爽填塞，盖上有边型或者普通型美皮康,2、大量渗液造成肉芽水肿，可以使用美盐抑制水肿,3、渗液量大的窦道和深腔可以用美盐或者美即爽冲当引流条抑制感染,压疮的分期护理（红色湿润的肉芽组织）渗液吸收贴、美即爽（藻,13,压疮的分期护理,（,干燥的肉芽组织,）,涂上美诺佳后伤口周围擦干盖上美皮康系列（普通型、有边型、超薄型）,换药间隔3-5天,压疮的分期护理（干燥的肉芽组织）涂上美诺佳后伤口周围擦干盖,14,压疮的分期护理（,湿润的坏死组织）,美盐、有边型或普通型美皮康、美诺佳,使用方法：美盐贴或者填塞后伤口周围擦干，盖上普通型或者有边型美皮康,美盐需要每天更换一次，美皮康根据渗液量更换,骨头、筋膜外露时要涂美诺佳保护,渗出大量时可以填塞美即爽吸收渗液,压疮的分期护理（湿润的坏死组织）美盐、有边型或普通型美皮康,15,压疮的分期护理（,干燥的黑、黄痂坏死组织）,黑痂上涂抹美清佳每天一次，伤口周围擦干盖上美舒、有边型美皮康，3-5天后打开即可,厚的痂要用刀片划痕,必要时结合外科清创,如果外科清创后有出血点，可以使用美即爽止血,压疮的分期护理（干燥的黑、黄痂坏死组织）黑痂上涂抹美清佳每,16,压疮图片分享,压疮图片分享,17,感谢大家的聆听！,感谢大家的聆听！,18,