心肌标记物在nsteacs的早期诊断和危险分层的意义

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2022/1/8,#,心肌标记物在nsteacs的早期诊断和危险分层的意义,心肌标记物在nsteacs的早期诊断和危险分层的意义,第1页,ESC,年诊疗心梗标准,心肌梗死诊疗：,心脏缺血临床症状；,心电图出现新心肌缺血改变：,ST,段抬高（,STEMI,）,；,ST,段压低；新发左束支传导阻滞；,心电图展现病理性,Q,波；,影像学提醒心肌活力减弱或区域性室壁活动减弱；,心脏标志物（尤其是肌钙蛋白,(cTNT),）升高,在,心脏标志物,改变基础上合并以上条件中一项以上即可诊疗急性心肌梗死,ESC,：心肌梗死全球统一定义,心肌标记物在nsteacs的早期诊断和危险分层的意义,第2页,理想心肌损伤标志物条件,敏感性和特异性高；,能检测早期心肌损伤，且窗口期长；,轻易检测,很快得到检测结果,诊疗价值已经临床证实,能预计梗死范围大小，判断预后；,能评定溶栓效果。,心肌标记物在nsteacs的早期诊断和危险分层的意义,第3页,心肌标志物,二十世纪五十年代,LDH,AST,HBDH,诊疗急性心肌梗死（,AMI,）,二十世纪七十年代,CKCK-MB,（金标准）,LDH1,年以后,CK-MB,（金标准,),，,肌钙蛋白,心肌标记物在nsteacs的早期诊断和危险分层的意义,第4页,LDH,及同工酶,LDH,催化反应是无氧糖酵解最终反应，广泛存在于人体各组织中，,特异性不高，测总酶临床意义不大,；,LDH,是由两个亚基（,H,和,M,）组成四聚体，形成,5,种结构不一样同工酶，按电泳速度快慢命名为,LDH1,、,LDH2,、,LDH3,、,LDH4,和,LDH5,；,心肌细胞中主要,LDH,为,LDH1,；,出现较迟，胸痛发作,24,小时后测定,心肌标记物在nsteacs的早期诊断和危险分层的意义,第5页,LDH,及同工酶应用标准,在胸痛发作,24h,后测定,LD,同工酶，,作为,CK-MB,补充,：,连续测定,LDH,对于就诊较迟,CK,已恢复正常,AMI,病人有一定参考价值；,LDH1/LDH2,比值,（,0.76%,）更敏感和特异，但不用于评定溶栓疗法（常致溶血，使,LDH1,升高）。,若,AMI,诊疗明确，就不需检测,LDH,和,LDH,同工酶。,心肌标记物在nsteacs的早期诊断和危险分层的意义,第6页,CK,及同工酶,临床常将此酶称为肌酸磷酸激酶（,CPK,），此名称不确切，当前已摒弃不用。,CK,在肌组织和脑组织中含量最高。,CK,是由两种不一样亚基（,M,和,B,）组成二聚体，这么正常人体组织常含,3,种同工酶，按电泳速率快慢次序分别为：,CK-BB,（,CK1,），,CK-MB,（,CK2,）和,CK-MM,（,CK3,）。,心肌标记物在nsteacs的早期诊断和危险分层的意义,第7页,CK,测定临床意义,CK,在骨骼肌、心肌和脑疾患时常显著升高，同时测定同工酶有利于疾病判别诊疗。,CK,测定主要用于早期诊疗,AMI,和判断溶栓治疗疗效以及预后判断。尤其在,NSTEMI,，此时心电图无,Q,波改变，常需其它检验来帮助临床医师诊疗和判别诊疗,AMI,。,心肌标记物在nsteacs的早期诊断和危险分层的意义,第8页,*x upper limit of normal,CK-MB,升高水平与,ACS,患者,6,个月死亡率关系,Alexander JH et al.,Circulation,.1999;Suppl 1:1-629.,4.9%,5.7%,9.2%,12.6%,14.5%,19.9%,(n=5,681)(n=1,098)(n=294)(n=302)(n=249)(n=211),Normal,1-2,*,2-3,*,3-5,*,5-10,*,10,*,CK-MB,水平,心肌标记物在nsteacs的早期诊断和危险分层的意义,第9页,CK,测定优点,快速、经济、有效,浓度与梗塞面积有一定相关，可大致判断梗死范围,测定心肌再梗死,用于判断再灌注,心肌标记物在nsteacs的早期诊断和危险分层的意义,第10页,CK,测定缺点,CK,总酶特异性较差，尤其难以和骨骼肌疾病、损伤判别；,在急性心肌梗死发作,6h,以前和,36h,以后敏感度较低，,只有,CK-MB,亚型可应用于急性心梗早期诊疗；,对心肌微小损伤不敏感,心肌标记物在nsteacs的早期诊断和危险分层的意义,第11页,肌动蛋白,(actin),原肌球蛋白,(tropmyosin),肌钙蛋白,TnC:,与钙离子结合个别,TnI:,含抑制,(ATP,酶,),因子个别,TnT:,与原肌球蛋白结合个别,粗肌丝：由肌球蛋白,(myosin),组成,细肌丝,肌原纤维,肌钙蛋白与肌动蛋白,心肌标记物在nsteacs的早期诊断和危险分层的意义,第12页,肌钙蛋白（,troponin）,1965年,Ebashi,和,Kodama,首先发觉，随即被命名,1968年,Hartshorne,和,Mueller,认为是一复合物，并研究了功效,1971年,Ebashi,等纯化后用,SDS,电泳分析，得到三个片段,1973年,Greaser,和,Gergely,依据其功效，将三个亚基命名为,TnC，TnI，TnT,心肌标记物在nsteacs的早期诊断和危险分层的意义,第13页,肌钙蛋白（,troponin）,钙结合亚基,(,Tn C),结合亚基,(,Tn T),抑制亚基,(,Tn I),亚型,骨骼肌型和心肌型相同,快、慢骨骼肌型和心肌型表示分别受不一样基因调控,快、慢骨骼肌型和心肌型表示分别受不一样基因调控,心肌标记物在nsteacs的早期诊断和危险分层的意义,第14页,外周血中,cTn,心肌损伤后 68,h,后即可在外周血测得,增高连续 710天（,cTn I）,或1014天（,cTn T）,cTn,释放以,TnC-cTnI-cTnT,复合物形式，随即降解；外周血中,cTnI,以,cTnI-TnC,复合物形式居多数（90%以上），游离,cTn I,较少；,cTn T,游离形式较多,心肌标记物在nsteacs的早期诊断和危险分层的意义,第15页,未再灌注,灌注成功,心梗后灌注成功与未再灌注病例,cTnT,改变,心肌标记物在nsteacs的早期诊断和危险分层的意义,第16页,42,天死亡率,831,174,148,134,50,67,%,%,%,%,%,%,ACS TnI,升高与死亡率关系,Antman EM.,N Engl J Med,1996;335:12342-1349.,心肌标记物在nsteacs的早期诊断和危险分层的意义,第17页,TACTICS:,Outcome by Troponin Status and CAD on Cath at 6 months,Tn neg,No CAD,Tn neg,CAD,Tn Pos,No CAD,Tn Pos,CAD,P-value,Death(%),0,1.7,2.2,4.1,0.082,Re-MI(%),0,3.5,4.4,8.3,0.003,Death/,Re-MI,0,5.0,5.5,11.2,0.001,ACS-Hosp,2.2,7.0,14.6,11.4,0.005,All Cause,2.2,10.5,18.5,19.1,0.001,心肌标记物在nsteacs的早期诊断和危险分层的意义,第18页,cTn,测定临床意义,急性心肌梗死：,诊疗或除外,AMI,，阳性指标还可作为心肌损伤、心肌坏死主要标志物。病人发病后,CTn,在血中高浓度，可保持,6,天,-2,周，有较长诊疗时间窗。,溶栓后再灌注：确定心肌再灌注，作,溶栓治疗效果监测指标,。,是判断各种心肌保护办法有效指标。,cTn T,或,cTn I,在检测心肌损伤时,临床价值相同,在出现再灌注时,cTnT,往往有,双峰,改变,心肌标记物在nsteacs的早期诊断和危险分层的意义,第19页,在心肌细胞中浓度很高；而在其它组织中浓度很低，,特异性强,在心肌损伤后能很快释放入血，,敏感性高,在多日内保持异常，,窗口期长,检测所需时间短,肌钙蛋白是迄今为止基础符合诊疗标准标志物,心肌标记物在nsteacs的早期诊断和危险分层的意义,第20页,CRP,与冠心病,CRP,和冠心病亲密相关，被看做独立危险原因；,CRP,升高反应了动脉硬化存在低度炎症过程和粥样斑块脱落；,超敏,C,反应蛋白,(hsCRP),，是反应和预测冠心病一个长久或短期危险原因，,0.60 g/L(n=377),Troponin T 0.60-0.59 g/L(n=367),Troponin T 10 mg/L(n=309),CRP 2 mg/L(n=314),P,=.001,P,=.29,心肌标记物在nsteacs的早期诊断和危险分层的意义,第22页,ACS TnI,CRP,BNP,与,30,天死亡率关系,Sabatine MS,et al.,Circulation,.;105:1760-1763.,P,=.014,P65,岁,存在,3,项以上冠心病危险原因,(,高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、冠心病家族史,),既往冠心病史,7,天内已服阿司匹林,24,小时内发作,2,次以上心绞痛,心电图,ST,段改变,心肌标志物升高,(CK-MB,、,TnT,或,TnI),心肌标记物在nsteacs的早期诊断和危险分层的意义,第35页,TIMI,积分标准,低危：,0,2,分,中危：,3,4,分,高危：,5,7,分,心肌标记物在nsteacs的早期诊断和危险分层的意义,第36页,GRACE,危险评分系统,心肌标记物在nsteacs的早期诊断和危险分层的意义,第37页,GRACE,评分标准,低危：,0,133,分,中危：,133,200,分,高危：,200,分,心肌标记物在nsteacs的早期诊断和危险分层的意义,第38页,ESC,指南相关,ACS,分类,极高危,高危,非高危,心肌标记物在nsteacs的早期诊断和危险分层的意义,第39页,极高危,(,符合,1,项或多项,),严重胸痛连续时间长、无显著间歇或,30,分钟，濒临心肌梗死表现,心肌标志物显著升高和,/,或心电图,ST,段显著压低,2mm,连续不恢复或范围扩充,有显著血液动力学改变，有严重低血压、心力衰竭或心源性休克表现,严重恶性心律失常：室速、室颤,心肌标记物在nsteacs的早期诊断和危险分层的意义,第40页,高危,(,符合,1,项或多项,),心肌标志物升高,心电图,ST,段压低,2mm,经强化抗缺血治疗,24,小时内仍有胸痛重复发作,有心肌梗死病史,心肌标记物在nsteacs的早期诊断和危险分层的意义,第41页,高危,(,符合,1,项或多项,),PCI,术后或,CABG,术后,LVEF,40,造影显示冠状动脉严重狭窄病变,糖尿病,肾功效不全,(GFR,60ml/min),心肌标记物在nsteacs的早期诊断和危险分层的意义,第42页,非高危,无重复发作胸痛,无心功效不全表现,无明确心肌缺血心电图改变,无肌钙蛋白升高,心肌标记物在nsteacs的早期诊断和危险分层的意义,第43页,当前共识,TIMI,评分相对比较简便，但对患者远期预后预测较差,GRACE,评分参数包含年纪、心率、收缩压、血肌酐水平、,Killip,分级、,ST,段压低、心肌标志物升高及心脏骤停等，并进行细分，相对较复杂，不过可靠性很好,心肌标记物在nsteacs的早期诊断和危险分层的意义,第44页,当前共识,由,ESC,指南推荐首选,ACC/AHA,指南推荐使用,GRACE,评分，经多项大型临床试验验证，是较为可靠危险分层工具，应该广泛采取。,我国指南提议,ACS,患者最少在入院和出院时分别评定一次。,心肌标记物在nsteacs的早期诊断和危险分层的意义,第45页,年,ACC/AHA,推荐策略,高危,患者采取早期有创治疗,非高危（低危,NTEMI,和,ACS,）患者采取早期保守治疗或有创治疗,病情较稳定者可采取择期有创治疗,现有一些