休克赵娜课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,休 克,赵 娜,石河子人民医院重症医学科,一、,概 论,休克Shock：系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注缺乏，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征。,休克的分类,休克,病因学分类,血流动力学分类,病理生理学分类,病因分类,低血容量性休克Hypovo1emic Shock,感染性休克Septic Shock,创伤性休克Traumatic Shock,心源性休克Cardiogenic Shock,神经源性休克Neurogenic Shock,过敏性休克Anaphy1actic Shock,血流动力学分类,分布性休克,心外阻塞性休克,失血、失液性休克,较多见而且特征性的是感染性休克。,区别 血流动力学开展阶段 细菌学 受体学,暖 高排低阻 休克早期 G+B多见 ,冷 低排高阻 休克晚期 G-B多见 ,感染性休克 分型,病理生理机制,微循环收缩,微循环淤血,微血栓和,DIC,释放,儿茶酚胺,醛固酮,抗利尿激素,血管活性肽,细胞膜功能障碍,炎症介质释放,内皮细胞损伤,再灌注损伤,MODS,心肌抑制,肺泡塌陷,脑水肿,少尿,肝脏解毒功能下降,肠粘膜屏障受损,微循环改变,体液代谢改变,炎症介质释放,重要器官继发损害,休克,早期,(,缺血性缺氧期、,代偿期,),休克期,(,淤血性缺氧期、失代偿期,),休克晚期,(,微循环衰竭期、难治期,),病理生理机制,分期,原 始病 因,有效循环,血容量,微循环缺 血,微循环淤 滞,微循环衰 竭,细胞损坏器官衰竭,代偿性低血压,失代偿性低血压,顽固性低血压,MOF,休克,期,休克,期,休克,期,临 床 表 现,病理分期,:,代偿期,失代偿期,不可逆期,临床特点,分期,根据临床表现,休克代偿期,休克抑制期,精神紧张、烦躁,面色苍白、手足湿冷,心动过速,脉压减小、尿量减少,神志冷淡、反响迟钝,口唇发绀、皮肤花斑,血压下降、脉压更小,无尿、代谢性酸中毒、DIC,休克代偿,MODS,休克的分期及临床表现,分 分 临 床 表 现 估计失血量,期 度 意识 口渴 皮色 皮温 脉搏 血 压 甲皱 颈静脉 尿量%,代 神清 正常 收缩压 ls内 20%,偿 轻 紧张 口渴 苍白 100 正常 充盈 正常,期 痛苦 发凉 脉压小 充盈 800ml,神志 很渴 苍白 发冷 100-90 缓慢 塌陷 25-35 20-40%,抑 中 冷淡 200 12 kPa 充盈 ml/hr 800-1600ml,制 模糊 更渴 显著 细弱 60 非常 少尿 40%,重 甚至 或无 苍白 湿冷 或 空虚 或,期 昏迷 主诉 青紫 不清 8kPa 缓慢 无尿 1600ml,临 床 观 察,神志改变,意识、精神,血压改变,脉压、,脉搏改变,细速、微弱,呼吸改变,RR,、,PaCO2,、呼吸费力、辅助呼吸肌参与运动,尿量改变,尿量少、比重高,皮肤改变,苍白、湿冷、鸡皮样、末梢循环差、皮肤花斑,血 常 规,尿、便常规,凝血功能,实 验 室 检 查,血 生 化,各脏器功能,判断出凝血,判 断,肾功能,消化道出血,RBC/Hb,测定：失血性休克诊断,WBC,计数,/,分类,:,感染性休克诊断,辅助检查,X,线检查,心电图,血流动力学,微循环检查,CVP,CO,PCWP,血流动力学监测1中心静脉压CVP：代表右心房及胸腔段腔静脉的压力。与血压结合观察，可反映血容量和右心 功能的关系。正常值：0.491.18kPa512cmH2O,CVP ：示心负荷加重 CVP ：示容量缺乏,2肺毛细血管楔压PCWP 了解肺静脉、左心房、左心室舒张末期的压力，反映肺循环阻力情况。正常值：肺动脉压：1.3-2.9kPa PCWP：PCWP ：示血容量缺乏 PCWP ：示肺循环阻力增加3心输出量CO和心排血指数CI,中心静脉压与补液关系,CVP BP 原 因 处理原那么,低 低 血容量严重缺乏 充分补液,低 正常 血容量缺乏 适当补液,高 低 心功能不全或 强心纠酸扩血管,血容量相对过多,高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管,正常 低 心功能不全或血容量缺乏 补液试验,休克治疗,去除原因、诱因,恢复有效循环血量,纠正微循环障碍,增进心脏 功能,恢复正常代 谢,治 疗 原 那么,1,镇静,吸氧,禁食,减少搬动,仰卧头低位,下肢抬高,20-30,有心衰或肺水肿者半卧位或端坐位,注意保暖,心电,血压,呼吸,脉氧饱和度,2,3,4,治疗 一般措施1,5,留置导尿管,监测尿量,补充血容量,改善低氧血症,纠正酸中毒,6,7,8,治疗 一般措施2,多巴胺,轻、中度休克：,5-20g/(kgmin),重度休克：,20-50g/(kgmin),多巴酚,丁胺,心源性休克：,2.5-10g/(kgmin),异丙肾,上腺素,心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速：,0.5-1mg,5%GS 200-300ml,2-4g/min,治疗,血管活性药物,去甲肾上腺素,重度、极重度感染性休克：,4-8g/min,肾 上,腺 素,过敏性克：,0.5-1mg,皮下或肌注,间羟胺,与多巴胺联用，,100,200g/min,治疗 血管活性药物,糖皮质激素,感染性休克,过敏性休克,氢化可的松,300-500mg/d,，,3,5,日,其他药物,纳洛酮,0.4,0.8mg,静注,1.6mg,500ml,液静滴,治疗,其他药物,救 护 原 那么,迅速解除致病危险因素,尽快恢复有效循环血量,有效的微循环障碍纠正,改善心脏功能和维持正常代谢,根据病情做出相应处理和诊疗,紧 急 处 理,有效地镇痛 保持病人安静，就地抢救,及时的保暖 休克卧位：头、腿抬高,30,保持呼吸道通畅 迅速建立,2,条以上,V,通道,止血：压迫止血或使用止血带 手术治疗,紧急准确的采集血标本，查血型，配血,密切监测患者,CVP,、肾功、,ECG,、出入量,休 克 的 评 估,精 神 状 态,皮 肤 温 度、色 泽,血 压,脉 率,尿 量,休 克,评 估,1,、有休克的诱因,2,、意识障碍,4,、四肢湿冷、再充盈时间,2s,皮肤花斑、黏膜苍白,/,发绀,;,尿量,0.5ml/(kgh),3,、脉搏,100,次分或不能触及,6,、脉压,30mmHg,7、原高血压者收缩压较根底水平下降30,5,、收缩压,90mmHg,休 克 指 数 的 应 用,休克指数脉搏收缩压mmHg,正常值0.5-0.7，最大值为5收缩压0时,休克指数为 提示 失血失液约为循环量23%(成人1000ml),休克指数为1.5 提示 失血失液约为循环量33%(成人1500ml),休克指数为2 提示 失血失液约为循环量43%(成人2000ml,误 区,只升压，不针对原发病处理,-,低血容量休克，不补液或补液量不够,-,心包填塞，只要抽出积液,-,心肌缺血，改善供血,-,只补液，不看尿量,强调密切观察：补液是否有效、升压是否有效、无效的原因？,护理诊断与护理问题,体液缺乏与失血、失液、体液分布异常有关,组织灌流量改变与有效循环血量减少有关,气体交换受损与肺组织灌流量缺乏、肺水肿有关,有受伤的危险与脑细胞缺氧导致的意识障碍有关,有感染的危险与侵入性监测、留置导尿管、免疫功能降低、组织损伤、营养不良有关,潜在并发症多器官系统衰竭MSOF),护 理 措 施,尽快建立静脉通路,保持气道通畅、吸氧,维持生命体征的护理,环境安静、空气新鲜及休克体位,扩充血容量的护理,建立两个以上的静脉通路，最好可以中心静脉置管。,观察生命体征以及,CVP,，调整输液的量及速度，保持输液通畅。,观察尿量与尿比重 小时尿量,30ml/h,。,准确记录出入量，注意依据病情随时监测。,改善组织灌流的护理,使用扩血管药物血容量补足,适时停用缩血管药物,小剂量，低浓度，慢速度,维持呼吸功能的护理,给予氧气吸入。,密切监测,SPO2,。,及时气管插管或者气管切开，给予呼吸机辅助呼吸支持。,体温异常的护理,保暖,降温,库存血复温,严密监测体温变化,皮肤受损和意外受伤,翻身，按摩受压处皮肤,保持床单元干净、整齐,意识烦躁病人给予适当约束，加放床栏，防止意外,防止感染,严格无菌操作,合理使用抗生素,做好皮肤护理，口腔护理,加强人工气道的护理，改善肺部并发症,加强留置导尿的护理，防止上行泌尿系感染,心理护理,健康教育,加强自我防护，防止损伤及意外伤害,意外损伤后的初步处理和自救知识,发生高热或感染时应及时就诊,谢 谢 ！,