蛛网膜下腔出血的护理查房要点

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,蛛网膜下腔出血病人的护理,主要内容,一、疾病相关知识,二、病例资料,三、护理问题,四、查房情况小结,1,、颅脑结构,二、疾病相关知识,颅脑结构,2,、蛛网膜下腔出血概念,由于脑底部或脑表面血管破裂，血液进入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征。,蛛网膜下腔出血（,SAH,）,（三）,外伤性,SAH,（一）,原发性,SAH,（四）,自发性,SAH,继发性,SAH,（二）,3,、,出血类型,4,、常见病因与诱因,1.,先天性动脉瘤：,最多,好发于,30-60,岁，女多于男。,2.,脑血管畸形：,先天发育异常。,3,.,高血压动脉硬化性动脉瘤。,4.,其他,：如脑动脉炎、烟雾病等。,5.,诱因：,情绪激动、过分用力等。,血液,蛛网膜下腔,沉积脑池,部分脑池,刺激血管,脑血管痉挛,血细胞破坏,血管活性物质,脑积水,并发症：再出血、脑血管痉挛、脑积水。,痛觉敏感结构,剧烈头痛,5,、病理生理,脑压急剧升高,高颅压表现,SAH,的临床表现,2,5,3,4,1,年龄,起病急骤,头痛与呕吐,脑膜刺激征,意识与精神症状,5,、临床表现,各年龄均可发病，以青壮年多见；先天性动脉瘤破裂者多在,2040,岁,突然用力或情绪兴奋等诱因，出现头痛、呕吐，数分钟或数小时内发展到最严重程度,突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。,多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。,(1),颈项强直,(2),克尼格氏,布鲁辛斯征,1.,脑脊液,:,脑脊液呈均匀血性，压力增高,2.CT:,确诊,SAH,的首选方法,3.,眼底检查,4.,脑动脉造影,CT,检查,6,、辅助检查,辅助检查,1.,绝对卧床休息,2.,控制血压,7,、治疗,3.,解除脑血管痉挛,4.,减轻脑水肿,绝对卧床休息,4-6w.,避免引起血压升高的因素，如过早活动，情绪激动，用力大便，剧烈咳嗽等，均可导致再出血。,一般要保持在平时水平，最好不超过,20/12kPa,，但不能降得太低，以防脑供血不足。,多主张选用钙拮抗剂，如尼莫地平。,一般应用,20%,甘露醇，静脉推注或快速静滴，必要时用速尿。,5.,止血剂的应用,6.,腰穿放脑脊液治疗,7.,手术治疗,抗纤溶药：,6-,氨基己酸、止血芳酸,当病人剧烈头痛，用一般止痛药难以控制时，可谨慎地采用腰穿放脑脊液的方法治疗，以缓解临床症状。,发病后,24-72h,内进行。但病情不稳患者不适于急性期手术，除非颅内血肿的发展危急生命。病情稳定后行,DSA,检查，如存在动静脉畸形、血管瘤可行手术治疗。,一、病例资料,1,、病史汇报,患者胡书华，女性，,41,岁，因,“,头昏、头痛,2,小时,”,于,2015.02.03,急诊以,“,蛛网膜下腔出血,”,收入院。,病史特点：,1.,患者系中年女性，起病急，病程短。,2.,入院前,2,小时患者晚餐后再无明显诱因下出现头昏、头痛，以头部剧烈胀痛为主，不伴又眼部胀痛，不伴恶心，呕吐，不伴肢体功能障碍，不伴意识障碍，不伴胸闷、气促，患者家属发现后立即送往我院，急诊行头颅,CT,示,“,蛛网膜下腔出血,”,，立即转入我科进一步治疗，患病以来，患者精神、食欲睡眠差，大小便正常。,3.,既往史：既往体健，否认输血史，否认,高血压、糖尿病,等病史，否认,肝炎、结核,等传染病史，否认手术外伤史，否认输血史，否认药物过敏史，预防接种不详。,4.,查体：,BP150/90mmhg,，平车入院，神志清楚，查体合作。颈软，无,颈静脉怒张。双肺呼吸音粗糙，为闻及干湿鸣音。心率 次,/,分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。专科查体：神志清楚，精神可，言语清晰，定向力，计算能力、记忆、理解判断等高级中枢功能正常，双眼球活动正常，瞳孔等大、形圆，直径,0.3cm,，对光反射灵敏。双鼻唇沟基本对称，伸舌居中，咽反射存在，软腭动度可。转颈、耸肩正常。四肢肌力、肌张力正常，深、浅复合感觉正常，深浅反射正常，脑膜刺激征（,+,）。,辅助检查,5.,辅助检查：,2,月,3,日头颅,CT,示：第四脑室见出血征象，蛛网膜下腔见出血征象。,2,月,5,日,CTA:1.,左侧颈内动脉虹吸部及基底动脉末端小结节突起，考虑动脉瘤可能,2.,右侧椎动脉局部膨隆,3.,蛛网膜下腔出血,患者,braden,评分,-19,分,1.,感知,-4,分没有改变,2.,潮湿,-4,很少潮湿,3.,移动能力,-4,不受限,4.,活动能力,-1,卧床不起,5.,营养摄取,4,摄入良好,6.,摩擦力,/,剪切力,2,有潜在危险,患者,morse,评分,25,分,静脉治疗,5,分,特殊药物,20,分,患者自理能力评分：,20,分,患者疼痛评分：,10,分,2,、治疗方案,医嘱：一级护理，下病危，吸氧,3,升,/,分，心电监护，保留导尿，低盐低脂饮食，纠正电解质紊乱，防治并发症及对症支持治疗。,减轻脑水肿、降低颅内压,甘露醇,Q8h,止血,氨甲环酸,1g Q12h,保护胃粘膜、预防消化道溃疡,奥美拉唑,改善循环,甲氯芬酯,营养脑细胞,胞磷胆碱,苯巴比妥钠,0.1g im Q8h,罗通定,60mg im Q8h,3,、检查结果,急诊头颅,CT,提示：,第四脑室见出血征象，蛛网膜下腔出血；,2015.2,月,4,日抽血检查提示：,尿素,9.50mmol/L,尿酸,491umol/L,k+3.18mmol/L,氯,95.7mmol/L,血糖,12.99 mmol/L,甘油三酯,2.18 mmol/L,病程演变,2,月,3,日,22:23,患者烦躁不安。,处理,:,遵医嘱静脉推注地西泮,10mg,。无明显缓解后医嘱暂时观察,23,：,09,患者仍烦躁不安，并伴有胡言乱语。处理：遵医嘱静脉滴注,5%GS250+,地西泮,40mg,以,75ml/h,输入。,23:56,患者诉头痛，仍有烦躁不安及胡言乱语。,处理：,遵医嘱肌注曲马多,100mg.,2,月,4,日,03:12,患者烦躁不安仍及胡言乱语无缓解。,处理：,给予调节患者地西泮组液体为,125ml/h,静脉输入。遵医嘱给予哌替啶,100mg+,氯丙嗪,50mg+,异丙嗪,50mg,肌注。,10,分钟后患者安静休息。,三、护理问题,现存护理问题：,P1.,疼痛,P2.,有再出血的危险,P3.,营养失调,:,低于机体需要量,P4.,生活自理能力受限,P5.SAH,相关知识缺乏,P6.,排便形态紊乱,P7.,睡眠形态紊乱（次优）,潜在护理问题：,P8.,有治疗缺失的危险,P9.,有皮肤完整性受损的危险,P10.,有情绪改变,的危险,P11.,有发生坠积性肺炎,的危险,P12.,有坠床、跌倒的危险,P13.,潜在并发症：,有发生脑疝的危险,护理问题,P1.,疼痛,相关因素：与出血刺激脑膜以及脑水肿有关。,护理目标：患者感觉舒适,护理措施：,评估记录头痛的部位,性质及程度，头痛评分，根据分值给予对症处理。,卧床休息，抬高头部,l5,3O,度，采取舒适体位；,保持室内环境安静、光线柔和，避免声光刺激，杜绝不必要的探视；,向病人讲解缓解头痛的方法，如深呼吸等。遵医嘱使用脱水剂、止痛剂等药物缓解头痛。,观察病人头痛的情况及有无脑疝先兆症状。,效果评价：疼痛评分由,10,分降至,7,分，患者头痛有所减轻,护理问题,P2.,有再出血的危险,相关因素：与颅内血管破裂有关。,护理目标：避免再出血发生。,护理措施：,避免腹压及颅内压增高因素，防感冒咳嗽；,卧床休息，保持情绪稳定，环境适宜，大便通畅；,遵医嘱使用止血药、缓解血管痉挛药物等。,观察全脑征情况及头痛情况。,效果评价：无再出血征象,护理问题,P3.,营养失调,:,低于机体需要量,相关因素：与长期胃病、短期呕吐有关。,护理目标：营养满足机体需要，促进早日康复。,护理措施：,评估患者进食情况，宣教合理饮食的方法；,给予质软、营养丰富、易消化的食物，如牛奶、瘦肉、鱼、粥类等。少量多餐，进食勿过饱，避免呕吐；,必要时请营养科会诊，给予特殊营养饮食。,协助进食，观察患者进食及有无呕吐情况。,效果评价：患者无呕吐，但进食少，不能满足机体需要。,进一步措施：请营养科会诊，给予特殊营养液。,护理问题,护理问题,P4.,生活自理受限,相关因素：与疾病需要严格卧床休息有关,。,护理目标：生理需要得到满足。,护理措施：,告知患者严格卧床休息的重要性，满足一切生理需要，协助进食；,每日行晨晚间护理，保持清洁卫生；,协助患者完成床上解便，及时清洁会阴及肛周皮肤。,效果评价：患者生理需要得到满足,P5.SAH,相关知识缺乏,相关因素：与患者未接触过,SAH,疾病知识有关。,护理目标：患者了解疾病相关知识，能按要求配合治疗护理及预防再出血。,护理措施：,评估病人知识缺乏的程度和接收能力，制定教育计划；,按计划进行疾病知识宣教；,了解患者掌握疾病知识情况及配合运用程度，必要时反复宣教。,效果评价：患者能按要求配合治疗护理，了解预防再出血的重要性。,护理问题,P6.,便秘,相关因素：与严格卧床，胃肠蠕动减慢有关。,护理目标,:,病人至少,2-3,天排出成形的软便一次。,护理措施,顺时针腹部按摩每日,4-5,次。,鼓励患者多饮温开水，多进食水果、蔬菜等粗纤维食物。,按医嘱使用缓泻剂，必要时使用开塞露塞肛。,鼓励病人养成定时排便习惯。,效果评价：患者住院期间未诉腹胀，未解大便。,护理问题,P7.,睡眠形态紊乱,相关因素：与头痛，以往睡眠质量差有关。,护理目标：提高患者睡眠质量，精神状态好。,护理措施,观察患者睡眠形态及与疾病的关系，必要时行睡眠监测。,创造良好的睡眠环境，保障睡眠时间。,去除引起失眠的因素，必要时针对患者睡眠形态给予镇静安眠药物。,效果评价：患者使用苯巴比妥钠针治疗，头痛减轻，每晚睡眠,5,小时左右。,护理问题,P8.,有治疗缺失的危险,相关因素：与治疗药物多，时间要求高有关。,护理目标：保障各项治疗按时完成，达到疗效。,护理措施,根据医嘱制定周密的治疗计划，严格执行治疗。,保持双静脉留置针通道，按治疗要求控制好速度，注意观察有无静脉炎发生。,需要多班配合的做好交接班，组长加强检查指导，防止出现遗漏。,严密观察治疗效果，及时反馈信息。,效果评价：患者治疗完成及时，效果好。,护理问题,护理问题,P9.,皮肤完整性受损的危险,相关因素：与活动障碍和长期卧床有关,护理目标：患者皮肤保持完好,护理措施：,加强翻身拍背,1/,1-2小时，按摩受压部位皮肤；,保持床单位干燥整洁，必要时,使用气垫床,；,做好各项基础护理，保持皮肤清洁；,保障营养充足，保持皮肤弹性。,效果评价：患者皮肤完好。,P10.,有情绪改变,的危险,相关因素：与患者知识缺乏及需要长期卧床、进一步检查治疗,有,关,护理目标：患者不发生焦虑、抑郁等心理问题,护理措施：,责任护士及时给患者提供疾病相关知识，避免患者出现焦虑、抑郁情绪；多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法，对患者的需求给予合理满足；,鼓励家人陪伴，给患者心理支持，告知家属勿在病人面前提及经费问题。,效果评价：患者情绪稳定，无心理问题,。,护理问题,P,11.,有发生坠积性肺炎的危险,相关因素：与肺脑综合征、长期卧床及避免咳嗽有关。,护理目标：患者不发生坠积性肺炎。,护理措施：,教会患者正确深呼吸及咳嗽方法，指导患者做深呼吸及咳嗽,4-5,次,/,日；,给患者正确拍背,1,次,/2-3,小时；,注意保暖，避免受凉。,效果评价：患者情绪稳定，无心理问题,。,护理问题,护理问题,P12.,有坠床、跌倒的危险,相关因素：与头痛、头昏、烦躁有关。,护理目标：患者不发生坠床、跌倒等意外事件。,护理措施：,告知患者存在的危险；,患者头痛发作及时控制，拉好床栏，避免烦躁坠床；,后期患者可下床活动时预防跌倒。,效果评价：患者未发送坠床问题,。,P13.,潜在并发症：脑疝,相关因素：与剧烈的头痛有关,护理目标：患者未发生脑疝。,护理措施：,1,，观察有无剧烈的头痛,2,，观察瞳孔变化,3