肺小结节病灶的诊断与处理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/1/1 Tuesday,#,肺结节诊断与处理暨亚太肺结节评估指南解读,建湖县人民医院 王 强,2,016.10.16,概述,_,肺癌流行病学,支气管肺癌是目前全球发病率和死亡率最高的恶性肿瘤；,全球年死亡,140,余万人，占恶性肿瘤死亡人数,18%,；,我国,75%,肺癌诊断时已属晚期，,5,年生存率,15.6%,原因就是就诊迟，对肺癌的早期,X,线表现认识不足。,概述,_,科学评估的意义,肺癌早期可仅表现肺结节,。,而 IA 期,(,T,1,N,0,M,0,),肺癌手术治疗后长期生存率,80%。因此，科学评价肺结节，及时发现恶性肺结节，是肺癌二级预防的重要工作内容之一。,早诊,中央型肺癌，支气管镜（荧光）检查。,肺结节评估指南,概况,ACCP,(,美国胸科医师学会,),2013,年修订的肺癌指南中，对肺结节评估进行了专门的阐述。,亚太肺专家小组，根据亚太地区特点，修订了亚太肺结节评估指南，将于今年在欧洲核心期刊上首次发表。,肺结节评估指南,亚太指南特点,亚太指南中的关键条款,与 APCC 指南,基本一致。不同：,临床医生应该重视室内、外空气严重污染导致肺癌,的,风险；,关注女性非吸烟人群肺腺癌的高发；,肉芽肿性疾病和其他感染性疾病在亚太高发病率高，建议延长 ACCP 推荐的对肺结节的观察时间；,亚太地区肺结核高发，不宜用 PET 筛查,肺部结节,，推荐非手术活检确诊和定期随访。,肺结节,定义,直径,3cm,，边界清楚，影像学不透明，周围被含气肺组织完全包绕的，小的局灶性、类圆形单发，或多发结节。,不存在肺不张，肺门淋巴结肿大和胸腔积液。,原位腺癌结节,4,毫米原位癌节结,肺错构瘤,小细胞肺癌体积年增长对比,概述,_,结节检出率,螺旋,CT,普及，肺结节检出率显著提高。,据统计，美国年发现 孤立性肺结节,(,SPN,),15万例，偶然发现占 90%。,研究显示：社区胸片 SPN 检出率为,2,/,1000,（0.2%）。,概述,_,_,评估现状,肺结节有早期肺癌可能，如果不能正确解读、评估。,评估过度积极（宁左勿右），加重精神负担，导致过度检查、医疗，造成,“,谈结节色变,”,的社会现象；,小征象，大问题！,评估过度保守（多数是认识不足），导致早期肺癌漏、误诊；,肺结节常见病理类型及占比,良性,:,非特异性肉芽肿、感染性肉芽肿（包括结核、真菌感染等）、错构瘤等；,恶性,:,肺腺癌、鳞癌、单发恶性肿瘤转移灶等,。,肉芽肿,53.9%,；,恶性肿瘤,28.3%,；,错构瘤,6.6%,；,转移瘤,3.5%,，,其他。,恶性结节占三分之一左右。,肺结节,肺癌,肺结节评估,方法,临床信息：,年龄，肿瘤史及肿瘤家族史，吸烟，职业接触等,影像学方法,：,分析结节特点，推荐随访或临床诊疗措施。,肿瘤标志物：,小细胞肺癌,-,胃泌素释放肽前体，神经特异性烯醇化酶。鳞状细胞癌抗原和细胞角蛋白片断,-,鳞癌。,CEA,等,临床肺癌概率：,梅奥模型,肺结节评估,第一步：,了解历史、完善检查,胸片或胸部,CT,发现肺结节。,首先，应与既往影像资料对比；,既往有，且2 年无明显变化，无须,CT,随访,(,高危患者除外：年龄,5075,岁，合并吸烟、变动吸烟、职业暴露、恶性肿瘤史或肺癌家族史、,COPD,或,PTF,其中之一,),既往无，如果是胸片，必须做螺旋,CT,扫描评估。,肺结节评估,第二步：恶性概率定量评估,临床判断有恶性可能，做恶性概率定量评估。方法较多，指南建议采用梅奥模型。,梅奥,肺结节恶性概率预测模型,恶性概率,=e,x,(1+e,x,),e,是自然对数,X=,6.8272+,(0.0391,岁数,)+(0.7917,吸烟史,)+(1.3388,肿瘤史,)+(0.1274,直径,mm,)+(1.0407,毛刺征,)+(0.7838,位置,),吸烟史、肿瘤史、毛刺征有取,1,，无取,0,位置：上叶取,1,，其余取,0,OR,值：岁数,1.04/,年，吸烟史,2.2,，,5,年前胸腔外肿瘤史,3.8,，直径,1.14/mm,，毛刺征,2.8,，上叶,2.2,（等于,1,无意义，大于,1,为风险因素，小于,1,为保护因素）,肺结节恶性概率结果判断,5%,为极低概率,5%65%,为低至中等概率,65%,为高概率,恶性概率,举例,50,岁，吸烟，有肿瘤史，毛刺征,+,，部位在上叶，直径,15mm,X=,6.8272+(0.0391,岁数,)+(0.7917,吸烟史,)+(1.3388,肿瘤,史,)+(0.1274,直径,mm)+(1.0407,毛刺征,)+(0.7838,位置,),=,6.8272+(0.039150)+(0.79171)+(1.33881)+(0.127415),+(1.04071)+(0.78381)=0.9938,恶性概率,=e,x,(1+e,x,)=e,0.9938,(1+e,0.9938,)=2.7183.718=0.7310,计算结果大于,65%,，高概率。,影像学评估,第三步：找结节影像学特点,1.,实质性结节（,SN,）,2.,磨玻璃结节（,GG,O,或,GG,N,，后者更倾向肺癌,）,3.,部分实质结节（,PSN,，,混杂密度磨玻璃结节）,按照直径将,8mm,的结节定义为亚厘米结节,影像学评估,大于 8 mm 实性结节,极低,(6,5,%,),：,推荐,PET+,胸腔镜下亚肺叶切除,影像学评估,CT,常规随访时间,常规随访时间：36 月，912 月，1824 月三次薄层 CT 扫描。之后，根据临床判断和患者意愿做年检，连续,3,5,年。,不推荐用 PET 进行筛查和随访,。,影像学评估,8 mm 实性结节,4,6 mm,，,6,12 个月复查 CT，如果稳定之后改年检，连续,3,年,。,6,8 mm，推荐,CT,常规随访、评估。,中、高,恶性概率的节结，适当增加检查频次。,影像学评估,纯磨玻璃结节,结节密度低，不遮盖同部位的肺结构，类似磨玻璃。,有癌前病变、恶性病变和,随时消失的多种可能。,非典型腺瘤样增生,，,可能多年后才恶变；,早期肺腺癌倍增时间长,随访期限延长至,5,年。,结节增大或出现实质成份提示恶性可能性大。,典型磨玻璃结节,影像学评估,磨玻璃结节,病理类型,不典型腺瘤样增生（,AAH,）,-,偏向良性结节,-GGO,原位癌（,A,IS,）,-PNS,微浸润腺癌（,MI,A,）,-PNS,中有增粗的血管,浸润腺癌（,I,A,C,）,影像学评估,磨玻璃结节,5 mm 根据患者的意愿和临床判断，每年行 CT 检查。,5,10,mm，列入常规CT 检查、评估。之后根据患者意愿和临床判断，决定是否,年,检。,10,mm，,3,个月复查,CT,，仍然存在或增大，,PET+,活检,/PET+,胸腔镜下亚肺叶切除,。,首次发现有必要给予抗感染治疗。,炎性结节的特点,炎性结节特点,人小鬼大结节治疗前后对比,磨玻璃结节推荐靶扫描,影像学评估,部分实性结节,既有,磨玻璃成份，又有实质性成份，但,磨玻璃成分50%。,随访过程中实质性内容增加，提示浸润性病变可能性大。,部分实质性结节恶性概率,混杂密度结节的识别方法,混杂密度结节,原位癌,影像学评估,部分实性结节,8 mm，列入CT常规随访、评估，,如果,稳定，之后根据患者意愿和临床判断，推荐年检。,8 mm，3 个月复查 CT，无变化或增大，推荐,PET,+,非手术活检/,PET,+,胸腔镜下亚肺叶切除,。,若有细菌感染的征象，应经验性地使用抗生素治疗。,影像学评估,多个结节,除一个主要的结节外，还伴有一个或一个以上的其他结节，专家小组建议对每个结节进行单独评估，不排除根治性治疗。,良性恶性结节并存,多种原发肺癌并存,总 结,1,.,实质性结节,2.,磨玻璃结节（非实质结节）,3.,部分实质结节（磨玻璃大于,50%,）,三类结节都存在良性和恶性可能，,减少早期,肺癌误、漏诊率，必须从提高对肺结节的认识入手。准确评估结节，是呼吸科医生基本功之一。,勿以恶小而不为！,