中国经皮冠状动脉介入治疗指南专家讲座

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,在,年中国,PCI,指南基础上,依据最新临床研究结果、尤其是结合中国人群大型随机临床试验结果，参考,(ACC/AHA),以及欧洲心脏病学学会,(ESC),等组 织公布相关指南、并结合我国国情及临床实践，对,PCI,治疗领域热点和焦点 问题进行了全方面讨论并达成一致共识，在此基础上编写了本指南。,中国经皮冠状动脉介入治疗指南专家讲座,第1页,2,危险评分和风险分层,血运重建策略选择,PCI,术中操作,PCI,主要并发症防治办法,PCI,围手术期抗栓治疗,其它围手术期药品治疗及术后管理,主要内容,中国经皮冠状动脉介入治疗指南专家讲座,第2页,3,建立质量控制体系,对于每一个开展 PCI 中心，应建立质量控制体系，包含：(1)回顾分析整个中心及,每个术者,介入治疗结局和质量；(2)引入风险调控 办法；(,3,)对复杂病例进行同行评议；(,4,)随机抽取病例作回顾分析。,资质要求：每年完成心血管疾病介入诊疗病例不少于 200 例，其中治疗性病例不少于100 例，主要操作者,具备介入治疗资质,且每年独立完成 PCI50 例，血管造影并发症发生率低于 0.5%，心血管病介入诊疗技术相关病死率低于 0.5%。,中国经皮冠状动脉介入治疗指南专家讲座,第3页,风险-获益评定是对患者进行血运重建治疗决议基础。利用危险,评分能够预测心肌血运重 建手术病死率或术后主要不良心脑血管,事件MACCE)发生率，指导医师对患者进行风险分层，从而为选,择适宜血运重建办法提供参考。惯用危险评分系统特点以下。,1.欧洲心脏危险评定系统(EuroSCORE)：,EuroSCORE经过 18 项临床特点评定院内病死率。,危险评分系统,中国经皮冠状动脉介入治疗指南专家讲座,第4页,2.SYNTAX 评分：,是依据 11 项冠状动脉造影病变解剖特点定量评价病变复杂程度危险评分,方法。对于病变既适于 PCI 又适于冠状动脉旁路移植术且预期外科手术病死率低,患者，可用 SYNTAX 评分帮助制订治疗决议，至今仍在临床上广泛使用。,3.SYNTAX评分：,是在 SYNTAX 评分基础上，新增是否存在无保护左主干病变，并联合 6 项,临床原因(包含 年纪、肌酐去除率、左心室功效、性别、是否合并慢性阻塞性,肺疾病和周围血管病)风险 评定法，在预测左主干和复杂三支病变血运重建,远期死亡率方面，优于单纯 SYNTAX 评分。,中国经皮冠状动脉介入治疗指南专家讲座,第5页,血运重建策略选择,中国经皮冠状动脉介入治疗指南专家讲座,第6页,稳定性心绞痛（,SCAD,）,1,、强化药品治疗下仍有缺血症状及存在较大范围心肌缺血证据、且预判选择 PCI 或 CABG 治疗其,潜在获益大于风险,SCAD 患者；,2,、对合并左主干和(或)前降支近段病变、多支血管病变患者，是选择 CABG 还是 PCI 仍有争 议，依据 SYNTAX 和 SYNTAX 评分评，估中、远期风险，选择适当血运重建策略；,3,、提议以冠状动脉病变直径狭窄程度作为是否干预决议依据，,病变直径狭窄90%时，可直接干预；,4,、当病变直径狭窄90%时，提议仅,对有对应缺血证据,，或血流贮备分数 FFR0.8 病变进行干预。,中国经皮冠状动脉介入治疗指南专家讲座,第7页,中国经皮冠状动脉介入治疗指南专家讲座,第8页,中国经皮冠状动脉介入治疗指南专家讲座,第9页,SCAD 血运重建方式选择应依据指南，不能开展,CABG 医院，应将,适宜患者,转诊至有心脏外科,手术能力医院手术治疗。,血运重建策略选择,中国经皮冠状动脉介入治疗指南专家讲座,第10页,NSTE-ACS,在无心电图 ST 段抬高前提下，推荐用高敏肌钙蛋白检测作为早期诊疗工具之一，并在 60min 内获取检测结果，依据,即刻和 1 h hs-cTn 水平,快速诊疗或排除 NSTEMI。,提议依据患者病史、症状、体征、心电图和肌钙蛋白作为风险分层工具。,采取全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)预后评分进行缺血危险分层，分为紧急(2 h 以内)、早期(24 h 以内)和延迟(72 h 以内)3 种血运重建策略(包含 PCI 和 CABG)。,中国经皮冠状动脉介入治疗指南专家讲座,第11页,NSTE-ACS,血运重建策略选择,中国经皮冠状动脉介入治疗指南专家讲座,第12页,NSTE-ACS,血运重建策略选择,中国经皮冠状动脉介入治疗指南专家讲座,第13页,对首诊于,非 PCI 中心,患者,1,、极高危者，,提议马上转运至 PCI 中心行紧急 PCI；,2,、高危者，,提议发病 24 h 内转运至 PCI 中心行早期 PCI；,3,、中危者，,提议转运至 PCI 中心，发病 72 h内行延迟 PCI；,4,、低,危者，,可考虑转运行 PCI 或药品保守治疗。,NSTE-ACS,血运重建策略选择,中国经皮冠状动脉介入治疗指南专家讲座,第14页,STEMI,血运重建策略选择,降低时间延误是 STEMI 实施再灌注治疗关键问题，应尽可能缩短首次医疗接触(FMC)至 PCI 时间和 FMC 至医院转出时间，从而降低院内死亡风险。,对首诊可开展急诊 PCI 医院，,要求 FMC 至 PCI 时间90 min。,对首诊不能开展急诊PCI 医院，当预计FMC 至 PCI 时间延迟120 min，,对有适应证患者，应于 30 min 内尽早开启溶栓治疗。,对 STEMI 患者,尽早溶栓并进行早期 PCI 治疗,是可行，尤其适合用于无直接PCI治疗条件患者。,溶栓后早期实施冠状动脉造影时间宜在,324 h,，其最正确时间窗尚需深入研究。,中国经皮冠状动脉介入治疗指南专家讲座,第16页,STEMI血运重建策略选择,对合并多支病变STEMI患者，美国及中国STEMI指南均提议仅对梗死相关动脉(IRA)进行干预，除非合并心原性休克或梗死IRA行PCI后仍有连续性缺血征象，不应对非IRA行急诊PCI。,对部分STEMI合并多支血管病变患者行急诊PC,I,或择期PCI时，,干预非IRA,可能,有益且安全,。美国STEMI指南更新中，提议对STEMI合并多支病变、血液动力学稳定患者，可考虑干预非IRA(可与直接PCI同时或择期完成)。,择期完成多支PCI临床获益可能优于直接PCI同期干预非IRA,。,中国经皮冠状动脉介入治疗指南专家讲座,第17页,中国经皮冠状动脉介入治疗指南专家讲座,第18页,PCI围术期抗栓治疗：抗血小板治疗,当前国内惯用抗血小板药品包含口服阿司匹林、氯吡格雷和替格瑞洛及静脉注射替罗非班。,替格瑞洛是一个直接作用、可逆结合新型P2Y12受体拮抗剂，相比氯吡格雷，含有更加快速、强效抑制血小板特点。,CYP2C19功效缺失与血小板高反应性，能增加接收DES患者血栓性不良事件(心血管死亡、心肌梗死、支架血栓和缺血性卒中)风险。这方面患者，替格瑞洛疗效优于高剂量氯吡格雷。,中国经皮冠状动脉介入治疗指南专家讲座,第19页,抗血小板治疗,:SCAD,中国经皮冠状动脉介入治疗指南专家讲座,第20页,抗血小板治疗,中国经皮冠状动脉介入治疗指南专家讲座,第21页,抗血小板治疗,:NSTE-ACS,中国经皮冠状动脉介入治疗指南专家讲座,第22页,抗血小板治疗,:STEMI,中国经皮冠状动脉介入治疗指南专家讲座,第23页,PCI围术期抗栓治疗：抗凝治疗,PCI术中均应抗凝治疗。当前国内惯用抗凝药品包含普通肝素、依诺肝素、比伐芦定和磺达肝癸钠。,当前STEMI患者抗凝治疗争议焦点是比伐芦定与肝素孰优孰劣。,中国经皮冠状动脉介入治疗指南专家讲座,第24页,HORIZONS-AMI166,167和EUROMAX168研究显示，STEMI患者行直接PCI期间使用比伐芦定与肝素(常规或暂时适用GPI)相比，前者可显著降低死亡和主要出血事件，但均伴有急性支架内血栓风险增高。,单中心HEAT-PPCI研究169显示，与单用肝素(仅紧急情况下适用GPI)相比，比伐芦定不降低主要出血风险，反而显著增加缺血事件(主要是支架内血栓风险显著增高)。,中国经皮冠状动脉介入治疗指南专家讲座,第25页,新近发表,MATRIX,研究显示，与单用肝素对比，比伐芦定降低全因死亡和心性死亡，同时降低出血风险,我国,BRIGHT,研究采取延时注射比伐芦定方式,(PCI,术后连续静脉滴注术中剂量比伐芦定,3,4 h),，发觉急性心肌梗死患者直接,PCI,期间，使用比伐芦定相比肝素或肝素联合,GPI,可降低总不良事件和出血风险，且不增加支架内血栓风险。,纳入,22,项研究、共,22 434,例患者最新荟萃分析,172,表明，比伐芦定与肝素或,LMWH,联合,GPI,相比，出血风险最低。,中国经皮冠状动脉介入治疗指南专家讲座,第26页,抗凝治疗,中国经皮冠状动脉介入治疗指南专家讲座,第27页,抗凝治疗,中国经皮冠状动脉介入治疗指南专家讲座,第28页,抗凝治疗,中国经皮冠状动脉介入治疗指南专家讲座,第29页,特殊人群抗栓治疗,对糖尿病患者，抗血小板治疗,首选替格瑞洛,(负荷剂量180 mg，维持剂量90 mg、2次/d)与阿司匹林联合应用最少12个月。,替格瑞洛受肾功效影响较小，所以，CKD患者首选替格瑞洛，且无需调整剂量。,在接收透析治疗患者中使用替格瑞洛经验较少，可选择氯吡格雷。,中国经皮冠状动脉介入治疗指南专家讲座,第30页,对ACS合并复杂冠状动脉病变患者，首选替格瑞洛。,接收非心脏外科手术患者，对心脏事件低危患者，术前57 d停用DAPT，术后确保止血充分可重新用药。,对于已知CYP2C19慢代谢型患者，或血小板功效检测提醒有残余高反应者，如无出血高危原因，首选替格瑞洛。,中国经皮冠状动脉介入治疗指南专家讲座,第31页,对CHA2DS2-VAS评分2分、HAS-BLED2分,SCAD,合并心房颤动患者，提议置入BMS或新一代DES后，,口服,抗凝药品,加阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75 mg/d最少1个月，,然后口服抗凝药品加阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d连续至1年(a，C)。,中国经皮冠状动脉介入治疗指南专家讲座,第32页,对,ACS,合并心房颤动患者，如HAS-BLED评分2分，,提议不考虑支架类型，均口服,抗凝药品,加阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d 6个月，,然后口服抗凝药品加阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d连续至1年(a，C)。,中国经皮冠状动脉介入治疗指南专家讲座,第33页,对HAS-BLED评分3分需口服抗凝药品冠心病患者(包含SCAD和ACS)，提议不考虑支架类型，口服抗凝药品加阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d最少1个月，然后改为口服抗凝药品加阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 g/d(连续时间依据临床详细情况而定)(a，C),中国经皮冠状动脉介入治疗指南专家讲座,第34页,其它围术期药品治疗及术后管理,中国经皮冠状动脉介入治疗指南专家讲座,第35页,康复治疗其办法,康复治疗包含运动、合理膳食、戒烟、心理调整和药品治疗,5,个方面。,ACS,患者,PCI,治疗后应实施以合理运动为主心脏康复治疗,超重和肥胖者在,6,12,个月内减重,5,10,，使体重指数,25 kg/m2,；腰围控制在男性,90 cm,、女性,85 cm,。,彻底戒烟，并防止被动吸烟；,严格控制酒精摄入,(,男性,20 g/d,，非孕期女性,10 g/d),。,中国经皮冠状动脉介入治疗指南专家讲座,第36页,调脂治疗,：术前他汀预处理,对ACS患者，不论是否接收PCl治疗，不论基线胆固醇水平高低，均应及早服用他汀，必要时联合服用依折麦布，使低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)1.8 mmol/L,当前缺乏硬终点高质量随机对照试验证据支持在这些患者PCI术前早期使用负荷高剂量他。,亚洲与我国研究结果显示P