冠状动脉粥样硬化性心脏病解析课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,冠 心 病,定义：,冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或,/,和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病，亦称缺血性心脏病,冠 心 病 定义：,冠状,动脉,粥样,硬化性,心脏病,（,Coronary Atherosclerotic Heart Disease,CHD,）,冠状动脉粥样硬化性心脏病（Coronary Atheros,特点：,动脉管壁增厚变硬、失去弹性和血管腔缩小,局部合并存在脂质和复合糖类积聚，出血和血栓形成，纤维组织增生和钙质沉着,动脉粥样硬化,特点：动脉管壁增厚变硬、失去弹性和血管腔缩小,局部合并存在,病 因,多因素共同作用：,主要危险因素,次要危险因素,病 因多因素共同作用：,主要危险因素,冠心病患者：,60-70%,有高血压病史,(,3-4,倍,),高血压,冠心病的病率,高血压病人,正常,吸烟,男性吸烟者,冠心病发病率、病死率,2-6,倍,不吸烟者,糖尿病,年龄,40,性别男,:,女,=2:1,血脂异常,“,三高一低”,(2,倍,),主要危险因素高血压冠心病的病率高血压病人正常吸烟男性吸烟者,次要危险因素,遗传,父母均患冠心病者,子女的患病率是双亲正常者的,5,倍,西方饮食,肥胖,职业,和性格,新近研究的危险因素,纤维蛋白原增高,高同型半胱氨酸,病毒和衣原体感染,胰岛素抵抗,次要危险因素遗传父母均患冠心病者西方饮食肥胖职业新近研究的危,发病机制,脂肪浸润学说：,LDL,和,VLDL,特别是氧化修饰的,LDL,，经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙中膜，平滑肌细胞增殖、吞噬脂质泡沫细胞，脂蛋白又降解而释出各种脂质，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块,血小板聚集和血栓形成学说：,粥样斑块实际上是机化了的血栓，并非真正的粥样斑块,内皮损伤反应学说：,各种危险因素损伤内膜炎症反应动脉粥样硬化斑块形成,发病机制脂肪浸润学说：LDL和VLDL特别是氧化修饰的LDL,症状 心电图 病理学,1,、无症状型,ST-T,改变,心肌无明显组织改变,2,、心绞痛型,发作性胸,ST-T,改变 无或有纤维化改变,骨后疼痛,3,、心肌梗死型,+,4,、缺血性心脏病型,心脏扩大,+,心力衰竭,心律失常,5,、猝死型,心脏骤停,+,冠心病分型,冠心病分型,心绞痛,冠状动脉供血不足，心肌,急性的、暂时,的,缺血与缺氧所引起的综合征。,心绞痛,（,angina pectoris,）,主要分为：,稳定型（,stable angina pectoris,）,不稳定型（,unstable angina pectoris,）,心绞痛（angina pectoris）主要分为：,稳定型心绞痛,（,stable angina pectoris,）,定义：在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起,心肌急剧的、暂时的、可逆的缺血与缺氧综合征,机制：,心肌氧供与氧耗失衡（氧供,、氧耗）,氧供：,冠脉直径,-,冠脉狭窄氧供,氧耗：,心肌收缩力、张力、心率；心率,X,收缩压,疼痛产生机制,：无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经胸交感神经节大脑,稳定型心绞痛（stable angina pecto,临床表现（,clinical manifestation,）,发作性胸痛的特点：,部位：,胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射,性质：,压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感,诱因：,劳力、情绪激动、饱餐、寒冷,持续时间：,3,5min,，不少于,1min,、不超过,15min,缓解方法：,休息或含服硝酸甘油后,1,2,分钟缓解,体征：,可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快,临床表现（clinical manifestation）,辅助检查,心电图：,心肌缺血,相邻,2,个以上导联,ST,段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常,静息心电图：,多无异常,发作时心电图：,ST,段压低,0.05mV,辅助检查 心电图：心肌缺血相邻2个以上导联ST段下斜型或,根据加拿大心血管病分类分为,4,级,级：,一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。,级：,一般体力活动轻度受限。快速、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内步行或登楼；步行两个街区以上、登楼一层以上和爬山，均引起心绞痛。,级：,一般体力活动明显受限。步行,12,个街区，登楼一层引起心绞痛。,级：,一切体力活动都引起不适，静息时可发生心绞痛。,根据加拿大心血管病分类分为4级,冠脉供血,心肌耗氧,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量,减少,冠脉狭窄固定,冠脉痉挛,心绞痛的治疗,受体阻滞剂,(B),硝酸酯,(C),地尔硫卓类钙拮抗剂,介入或手术治疗,冠脉供血心肌耗氧心率加快心肌张力增加心肌收缩力加强循环血量减,心绞痛的治疗,发作期,立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧,使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛,扩张冠状动脉心肌供血,扩张静脉减轻心脏前、后负荷心肌氧耗,心绞痛的治疗发作期 立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸,心绞痛的治疗,缓解期,1.,硝酸酯类制剂：,基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用,2.-B,：,HR,、,BP,，心肌收缩力心肌氧耗劳力型心绞痛首选,3.,钙通道阻滞剂：,抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷心肌氧耗；扩张冠状,A,增加心肌血供；变异型心绞痛首选,心绞痛的治疗缓解期 1.硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静,4.,抑制血小板聚集：,aspirin,5.,抗凝治疗：,改善微循环，预防血栓形成,6.,调脂治疗：,降低,LDL,、,TC,、,TG,，升高,HDL,稳定粥样斑块,7.,介入治疗：,PTCA,再通,8.,外科手术：,冠状动脉搭桥术（,CABG,）,4.抑制血小板聚集：aspirin,不稳定型心绞痛,（,unstable angina pectoris,）,定义：,劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛（,UA,）,发生机制：,动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成,冠脉痉挛,血液流变学异常,不稳定型心绞痛（unstable angina pecto,临床表现,胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具,有以下特点之一：,1.,原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解,2.,一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发,3.,休息或轻微活动即可诱发，发作时,ST,段抬高,临床表现 胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具,不稳定型心绞痛的防治,防治原则：,病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理,不稳定型心绞痛的防治防治原则：,1.,休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛,2.,缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；尽早应用,受体阻滞剂,3.,抗栓、抗凝治疗,4.,介入治疗或冠状动脉搭桥术（,CABG,）,1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛,心肌梗死,（,myocardial infarction,，,MI,）,定义：,心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死,概述：,冠心病的严重类型,发病率逐年上升,死亡率极高，我国年发病率,0.2,0.6,心肌梗死 （myocardial infarct,冠脉粥样硬化,(AS),冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立急剧减少或中断心肌持久缺血达,1,小时以上,不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞,病因和发病机制,冠脉粥样硬化(AS)冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立急剧,促使斑块破裂及血栓形成的诱因,6Am,12Am,交感活性增加，心率、血压上升,饱餐后，血脂高，血液粘稠度高,重体力活动，情绪激动或用力大便时，左室负荷增加,休克、脱水、出血等,CO,减少，冠脉血供减少,AMI,可发生在频发心绞痛的患者，也可发生在原无心绞痛病史的患者,促使斑块破裂及血栓形成的诱因6Am12Am 交感活性增加，,先兆,:,乏力，胸部不适，气急，烦躁，心绞痛等，以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出,症状,1.,疼痛,:,程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效,2.,全身症状,:,发热、心动过速,3.,胃肠道症状,:,恶心、呕吐、上腹胀痛,4.,心律失常,:,最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞,5.,低血压和休克,:,在疼痛期间未必是休克。休克约,20%,主要为心肌广泛坏死,40%,，心排血量急剧下降所致,6.,心力衰竭,:,主要是急性左心衰竭。,32%,48%,。严重者可发 生肺水肿,临床表现,先兆:乏力，胸部不适，气急，烦躁，心绞痛等，以新发生心,体征,心脏体征,:,心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；,第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音,血 压,:,一般都降低，且可能不再恢复,其 他,:,可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征,体征,特征性改变,有,Q,波心肌梗死者,1.,病理性,Q,波,2.ST,段抬高,呈弓背向上型,3.T,波倒置,无,Q,波心肌梗死者,无病理性,Q,波,相应导联,ST,段压低,0.1mV,心电图表现,特征性改变心电图表现,保护和维持心脏功能,挽救濒死的心肌，防止梗死扩大,及时处理严重心律失常、泵衰竭和 各种并发症,心肌梗死,治疗,原则,保护和维持心脏功能心肌梗死治疗原则,监护和一般治疗,:,休息、吸氧、监测、护理,解除疼痛,:,度冷丁,/,吗啡；硝酸制剂,心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛,再灌注疗法,:,是一种积极的治疗措施,3,6,小时内,疗效最佳,消除心律失常,控制低血压、休克,治疗心力衰竭,监护和一般治疗:,心肌梗死的再灌注治疗,原则：,尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能,方法：,1.,溶栓治疗,(,thrombolysis therapy,),2.,介入治疗,(,percutaneous coronary intervention,PCI),心肌梗死的再灌注治疗 原则：,溶栓治疗,对,STEMI,的患者，只要无溶栓禁忌证，应尽早接受溶栓治疗，并同时进行抗栓治疗和抗心肌缺血治疗。,溶栓治疗 对STEMI的患者，只要无溶栓,溶栓治疗时间窗口,起病时间,12,小时，最佳时间,6,小时,溶栓时间越早，冠脉再通率越高,溶栓治疗时间窗口起病时间12小时，最佳时间6小时,病后,6h,内，含化或静脉滴注硝酸甘油胸痛持续不能缓解，心电图至少相邻两个导联,ST,段抬高,0.1mv,，年龄,70,岁,发病虽超过,6h,（,6,18h,之间），但胸痛持续不缓解，,ST,段仍持续抬高者,年龄虽,70,岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者,1.,溶栓适应证,病后6h内，含化或静脉滴注硝酸甘油胸痛持续不能缓解，心电图,2.,溶栓禁忌证,绝对禁忌证,活动性内出血和出血倾向,怀疑主动脉夹层,长时间或创伤性心肺复苏,近期脑外伤和出血性脑血管意外病史,孕妇,活动性消化性溃疡,血压,200/120mmHg,糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病,2.溶栓禁忌证绝对禁忌证,3.,常用药物及用法,尿激酶：,静脉给药，,100,150,万,U,，,30min,1h,滴注完,重组组织型纤溶酶原激活剂（,rtPA,）：,静脉给药，先推注,10mg,，继而,50mg 1h,滴完，再,40mg 2h,滴完,3.常用药物及用法尿激酶：静脉给药，100150万 U,4,冠状动脉再通指标,胸痛,2h,内迅速缓解或消失,2h,内抬高的,ST,段迅速回降,