功能失调性子宫出血的诊治课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,功能失调性子宫出血的,诊治,功能失调性子宫出血的 诊治,相关概念,?,正常月经,下丘脑,-,垂体,-,卵巢轴生理调节控制下的周期性,子宫内膜剥脱性出血,周期：,24-35,天,经期,:2-7,天,平均失血量：,20-60ml,相关概念?正常月经 下丘脑-垂体-卵巢轴生理调节控制,正常月经的发生,大脑、下丘脑,-,垂体,-,卵巢轴的启动,?,卵巢内卵泡发育与排卵,?,卵泡分泌雌激素作用于子宫内膜产生增殖期变化,?,排卵后，黄体分泌雌、孕激素，使子宫内膜转化,为分泌期,?,卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降，,子宫内膜失去支持而脱落,正常月经的发生 大脑、下丘脑-垂体-卵巢轴的启动?卵巢内卵,下丘脑,垂体促性腺激素释放激素,(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,生,殖,内,分,泌,轴,？,下丘脑 垂体促性腺激素释放激素(GnRH)垂体 促性腺激素,1,14 28,基础,体温,垂体,激素,卵巢,激素,卵巢,内膜,卵泡,黄体,雌激素,孕激素,FSH,LH,月经,卵泡期,排卵期,黄体期,月经,天数,1 14,相关概念,?,功能失调性子宫出血（功血）,由下丘脑,-,垂体,-,卵巢轴功能失调引起的异常,子宫出血,强调必须除外各种因器质性病变引起的出血，,才能诊断为功血,相关概念?功能失调性子宫出血（功血）由下丘脑-垂体,异常子宫出血的分类,异常子宫出血,器质性疾病引起,功能失调引起,?,全身系统性疾病：凝血功能障碍,?,妊娠：各种异位妊娠、流产,?,避孕药具,?,生殖系统器质性疾病,?,炎症,?,肿瘤,?,外伤,由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的,子宫异常出血：,?,有排卵性；有周期性排卵,?,月经过多,?,经间出血,?,无排卵性；无周期性排卵,?,青春期无排卵性功血,?,绝经过渡期无排卵性功血,异常子宫出血的分类 异常子宫出血 器质性疾病引起 功能失调引,功血分类,功能失调性,子宫出血,无排卵型,功血（,70,80,）,有排卵型,功血（,20,30%,）,青春,期,绝经过渡期,月经过多,经间出血,月经频发,经期延长,围排卵期出血,功血分类 功能失调性 子宫出血 无排卵型 功血（7080,功血的流行病学,?,功血发病率：约占妇科门诊的,10,?,15,个省市的,100,个社区，对,9951,名女性进行妇科常见病,调查，月经紊乱占,34.5,，仅次于生殖道感染的,42.9,?,WHO,：育龄期女性中,19%,有月经过多，其最常见的原因,为功血,功血的流行病学?功血发病率：约占妇科门诊的10?15个,功血的诊断,?,诊断依据,?,病史,?,临床表现,?,体格检查,?,辅助检查,?,诊断流程,?,确定异常子宫出血的模式,?,除外器质性疾病,?,鉴别有无排卵及无排卵的病因,功血的诊断?诊断依据?病史?临床表现?体格检查?辅,功血的诊断依据病史,?,年龄,?,月经史：,包括月经间隔天数、是否规则，经量多或少或不定，经,期天数是否延长，每次经期天数一致或不定，不正常月经发生时间,?,婚育史,?,避孕措施,?,相关病史：,引起月经失调的内分泌疾病或凝血功能障碍性疾病病,史,?,用药情况：,近期有无服用干扰排卵的药物或抗凝药物等,功血的诊断依据病史?年龄?月经史：包括月经间隔天数、是,功血的诊断依据临床表现,?,月经过多但月经周期正常，且基础体温双相型者，若除外子宫器,质性病变如子宫肌瘤，子宫腺肌病等，多因为子宫内膜止血机制,异常，为月经过多,?,停经一段时间后突发月经过多且出血不止者，在除外流产后，多,由于卵泡发育突然闭锁所致的雌激素水平下降，多为无排卵功血,?,月经不规则及经期延长多由于无排卵的雌激素波动；月经周期规,则，基础体温双相，经间期出血需除外器质性宫腔病变,临床出血模式是鉴别异常子宫出血的重要依据,功血的诊断依据临床表现?月经过多但月经周期正常，且基础体,功血的诊断依据体格检查,?,检查有无贫血及内分泌疾病：如甲减、甲亢、雄激素,过多症、胰岛素拮抗及出血性疾病的阳性体征,?,妇科检查：明确出血来源，排除肛门和尿道出血，排,除阴道或宫颈病变及了解子宫大小正常或增大,轮廓,光滑，及对称或不规则,质地硬或软及压痛，注意出,血来自宫颈糜烂面局部还是来自颈管,功血的诊断依据体格检查?检查有无贫血及内分泌疾病：如甲减,功血的诊断依据辅助检查,?,全血细胞细胞计数及铁蛋白检查,?,凝血功能检查,?,尿妊娠试验,?,盆腔超声检查,?,诊断性刮宫或宫腔镜,?,血激素检查,?,基础体温测定,根据病史及临床表现常可作出印象性诊断，辅助检查的目,的是鉴别诊断和确定病情严重程度及是否有合并症,功血的诊断依据辅助检查?全血细胞细胞计数及铁蛋白检查,功,血,的,诊,断,流,程,生殖道、阴道,和宫颈出血？,其他对症诊疗,出血模式确认,按年龄分,?,青春期,?,育龄期,?,绝经过渡期,按周期及经期分,?,有无规律,?,月经前后（经期延长）,?,排卵期,按出血量分,?,月经出血过多,异常子宫出血,月经有无规律,无排卵型功血,有排卵型功血,月经量,80ml,月经过多,BBT,黄体功能不全,黄体萎缩不全,排卵期出血,除外器质性疾病,?,月经史、既往疾病、服药史,?,妊娠试验,?,妇科检查,?,血常规、凝血,?,盆腔,B,超,?,内分泌激素测定,?,诊断或宫腔镜、病理检查,其他对症治疗,是,是,否,否,无,有且,BBT,双相,功血的诊断流程 生殖道、阴道 和宫颈出血？其他对症诊疗 出,无排卵型功血,?,主要发生于青春期和绝经过渡期,?,少数发生于生殖期、流产后或产后需,要重新恢复排卵功能的时期,无排卵型功血?主要发生于青春期和绝经过渡期?少数发,无排卵型功血的病理生理基础,?,卵巢中有卵泡发育，可以分泌雌激素，但,无排卵，缺乏孕激素；,?,子宫内膜受单纯雌激素长期刺激而增殖；,?,当卵泡闭锁，雌激素水平下降；,?,子宫内膜失去雌激素支持，产生不规则脱,落而出血；,?,出血不易停止，易发生继发性贫血,无排卵型功血的病理生理基础?卵巢中有卵泡发育，可以分泌雌激,青春期功血,初潮是青春期来临的标志,但并不意味着,HPO,轴已发育成,熟，从初潮至建立稳定的月经周期性调控机制约需要,1.5-6,年时间,(,平均,4.2,年,),?,雌激素对下丘脑,-,垂体的正反馈机制建立不完善,?,无法诱导垂体的,LH,峰形成，卵巢不排卵，孕激素不能生成,?,雌激素对,FSH,的负反馈存在，,FSH,下降，雌激素分泌下降，子宫内膜,失去支持，坏死脱落而出血,?,由于内膜没有受到孕激素作用，功能层不规则剥脱，表现为出血量,或多或少、出血时间或长或短的,不规律出血,青春期功血 初潮是青春期来临的标志,但并不意味着HPO轴,绝经过渡期功血,由于,HPO,轴功能衰退，卵泡不能发育成熟导致无排卵型功血,?,月经周期不规律，提示已开始进入绝经过渡期，自过渡期至绝经平,均约,4,年,?,卵巢功能开始衰退，出现无排卵周期，约,20,的绝经过渡期妇女,出现无排卵功血,?,围绝经期是有排卵与无排卵相间隔的一个阶段，无排卵周期逐渐增,多，最后卵泡耗竭而绝经，在绝经前最后几个周期多数是无排卵的,绝经过渡期功血 由于HPO轴功能衰退，卵泡不能发育成熟导致无,绝经过渡期功血,?,40,岁以上妇女，从有规律的月经周期变为不规律，,提前或延后，或出血不止,?,BBT,单相,?,可以同时合并其它器质性病变,?,此诊断为排除性诊断，最可靠的诊断为诊断性刮,宫术,完全没有周期规律的子宫出血,绝经过渡期功血?40岁以上妇女，从有规律的月经周期变为不规,有排卵型功血,?,多发生于生育年龄妇女,?,临床呈现月经有周期规律，但在周期的不同时期规律,地出现异常出血,?,妇科检查正常,?,有排卵性；有周期性排卵,?,经间出血：围排卵期出血、月经频发、经期延长,?,月经过多,有排卵型功血?多发生于生育年龄妇女?临床呈现月经有周期规,有排卵型功血经间出血,?,黄体期出血,黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退,-,子宫内膜分泌,反应不良,?,卵泡期出血,黄体发育良好，但萎缩过程延长,子宫内膜不规则脱落,?,围排卵期出血,排卵前血内雌激素水平下降过多，或内膜对雌激素波动,过度敏感，或一批发育中的卵泡夭折引起血雌激素波,动所致,有排卵型功血经间出血?黄体期出血 黄体期孕激素,有排卵型功血月经过多,?,定义：连续数个周期经期出血量多，月经周期及经,期正常，可见于器质性和功能性疾病。经量多是指,每周期失血量,80ml,。,?,是,35,45,岁女性健康受损和缺铁性贫血的主要原因,?,每年数百万行子宫切除术的原因,?,常因子宫内膜纤溶酶活性过高或前列腺素血管舒缩,因子分泌比例失调所致,有排卵型功血月经过多?定义：连续数个周期经期出血量多，月,功血的治疗原则,年轻患者,(,青春期及育,龄期妇女,),1.,止血,2.,调节周期,3.,诱发自身排卵周期,围绝经期妇女,1.,止血,2.,调节周期,3.(1),减少出血,(2),预防癌变,功血的治疗原则 年轻患者(青春期及育 龄期妇女)1.,青春期功血治疗,?,迅速止血,?,预防非周期性出血的再次发生,?,减少无排卵引起的长期并发症,?,改善患者的生活质量,青春期功血治疗?迅速止血?预防非周期性出血的再次发生?,止血,?,性激素,?,孕激素,?,雌激素,?,复方短效口服避孕药,?,孕激素内膜萎缩法,?,刮宫术,?,辅助治疗,?,一般止血药物,?,丙酸睾丸酮,?,矫正凝血功能,?,矫正贫血,?,抗炎治疗,止血?性激素?孕激素?雌激素?复方短效口服避孕药,止血（内膜脱落法）,?,目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦称,药物刮宫法。,?,方法：黄体酮,20mg/,日,IM,3,天，停药后撤退出血如,月经量，,2,3,天量多，一周血止,?,注意：,?,黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止,?,撤退出血量较多，血红蛋白不低于,90g/L,方可使用,?,在肌注黄体酮,20mg/,日同时可肌注丙酸睾酮,25mg/,日，以减,少撤退出血量,?,若估计内膜较厚，可用,5-7,天黄体酮,止血（内膜脱落法）?目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，,止血（内膜修复法）,?,止血快,?,适于血色素低于,80g/L,或一般状况较差不宜行黄体,酮撤退止血者,?,给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖生长，,使所有子宫内膜处于同步增殖的水平,?,戊酸雌二醇,4,6mg,，,q6,8h,?,苯甲酸雌二醇,2mg,，,q8,12h,im,?,血止,3,天后按每三天减量不超过,1/3,的方法递减至血,红蛋白允许时，孕激素撤退,止血（内膜修复法）?止血快?适于血色素低于80g/L或一,止血（避孕药）,?,同时给予大剂量孕激素和雌激素，止血较快,?,适于血色素低于,80g/L,或一般状况较差不宜,行黄体酮撤退止血者,?,第三代口服避孕药,?,达英,-35,，妈富隆,?,2-3,片,/d,7,天，减量,2,片,/d,7,，减量,1,片,/d,7,，,共,21,天左右，血色素正常时，停药来月经,止血（避孕药）?同时给予大剂量孕激素和雌激素，止血较快?,止血后的治疗调整周期,?,周期性孕激素撤退法,可于撤退性出血第,15,天起使用孕激素，连用,10,14,天，,酌情用,3,6,个周期,?,口服避孕药,一般在止血用药撤退性出血后，周期性使用口服避孕药,3,个,周期，病情反复者酌情延至,6,个周期,?,雌、孕激素序贯法,如孕激素治疗后不出现撤退性出血或出血量少，可考虑是,否内源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序贯法,止血后的治疗调整周期?周期性孕激素撤退法 可于撤,绝经过渡期功血的治疗,?,子宫内膜病变高发年龄段,?,详细询问前次诊断性刮宫病理结果，必要时再,次诊刮,?,如为初次发病，可先用内分泌方法治疗,?,内膜脱落法,?,内膜萎缩法,?,