2型糖尿病社区防治指南

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2型糖尿病社区防治指南,北京市糖尿病防治办公室,袁申元教授,糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用所引起的临床综合征，因胰岛素分泌缺乏或/和靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱，临床以高血糖为主要标志，久病可引起多个系统损害，合并多种慢性并发症，病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱如酮症酸中毒等。,我国目前的糖尿病患者已达,4000,万,左右，,1994,年北京市,25,岁以上人群的,2,型糖尿病患病率为,3.44%,，,1996,年,患病率为,4.56%,，,明显高于全国。北京和上海个别社区,25,岁者可达,10%.,糖尿病的三级预防中,本指南重点介绍2型糖尿病在社区的防治和管理。,一级预防为开展群众性糖尿病防治知识教育,二级预防目的是从糖尿病的高危人群中筛选发现无病症的糖尿病及IGT者，找出早期干预治疗的有效方法；,三级预防目的是积极控制血糖，预防糖尿病的慢性并发症。,糖尿病分型WHO,1999,1型糖尿病：胰岛细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏。,2型糖尿病：胰岛素抵抗伴胰岛素分泌相对缺乏。,其他特殊类糖尿病：因糖代谢相关基因异常的遗传性糖尿病或其他疾病等导致的继发性糖尿病。,妊娠糖尿病：指妊娠期间发现的糖尿病。,已有糖尿病又合并妊娠者不包括在内。,糖尿病诊断标准WHO,1999,根据静脉血浆葡萄糖进行诊断,空腹血糖 75g葡萄糖负荷后2h血糖,mmol/L (mg/dl)mmol/L (mg/dl),糖尿病,7.0 (126)*,11.1 (200)*,糖耐量低减(IGT)7.0 (126),7.8(140),且11.1(200),空腹血糖受损(IFG),6.1(110)7.8(140),且7.0(126),正常 6.1(110)45岁者,一级亲属有糖尿病,肥胖：体重指数(BMI)=体重(Kg)/身高(m)2,BMI24 Kg/m2为超重 BMI28 Kg/m2为肥胖 中国标准,高血压：血压140/90mmHg,血脂异常,有巨大儿4Kg分娩史或曾诊断有妊娠糖尿病者,现在或曾是IGT或IFG者,筛查方法：,年龄45岁，假设FPG6.1mmol/L110mg/dl(2004年提出空腹血糖大于5.6mmol/L)需进一步做OGTT。假设正常，每年复查一次血糖。,凡属高危人群者，每一年做一次空腹血糖，必要时做OGTT。,注：OGTT试验方法：,试验前三天碳水化合物每日不低于150g。,试验前需空腹禁食8-12小时，可适量饮水，测空腹血浆葡萄糖。,用75g无水葡萄糖普通葡萄糖粉为83g溶于300ml水中，5分钟内喝完，喝第一口时记时间。取喝糖水后2小时静脉取血查血糖。,注意等候时间静息、不吸烟。,三、三级预防,在社区关心下，使糖尿病人到达良好血糖控制、进行心理治疗，预防并发症的发生。,保持血糖控制长期达标,要血压、血脂、体重控制到达良好状态,要戒烟、限酒，保持良好的心态。,已有心脑血管病患者，那么需用小剂量阿斯匹林,或改善微循环药物及其他活血化瘀中药。,糖尿病的治疗,糖尿病教育,饮食治疗,运动治疗,药物治疗,血糖的监测,掌握转诊或会诊条件,特殊情况的处理,什么是糖尿病？,糖尿病的病症。,并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。,个体化的治疗目标。,适宜的生活方式和饮食方案。,治疗中有规律锻炼的重要性。,饮食、运动、口服降糖药、胰岛素或其他药物间的相互关系。,血糖和尿糖自我监测的意义以及需要采取的措施。,如何应付患其他疾病、低血糖及外科手术等应激状态，患糖尿病的妇女在妊娠期需要特别注意的事项。,患者应掌握对血糖、血压、血脂、体重达标的标准。,糖尿病的心理教育。,糖尿病教育,糖尿病饮食误区！,不吃甜食就行了,粮食吃的越少越好,多吃肉、菜、喝点酒，,可以多吃花生、瓜子、开心果等充饥,植物油不会升高血糖，多放点儿没事,不太甜的水果不用限量,如猕猴桃,糖尿病饮食是饥饿疗法，受不了,少数人怕血糖高，不敢吃，越来越瘦，心情苦恼,无糖食品多吃点儿没事,反正已经打胰岛素或吃药了，就能进食随便,糖尿病患者的营养原那么,1.总热量 每日每公斤理想体重,2025千卡 成人长期卧床者,2530千卡 轻体力劳动者,如司机及一般以脑力劳动为主的工作,3035千卡 中度体力劳动者,瓦工、木工、管工等,40千卡以上 重体力劳动者,建筑工人、搬运工等,2.适度控制体重：儿童、孕妇、乳母、营养不良及消瘦者、伴有消耗性疾病者应酌情增加总热量，肥胖者酌减，使患者体重逐渐下降至正常标准的5%10%。,饮食治疗,糖尿病患者的营养原那么,3.总热量分配：,a),碳水化合物：55%,60%,b),脂肪和油：25%,30%,c),蛋白质：15%,20%,每天热量应以1/5、2/5、2/5三餐进食,4.限制饮酒,5.不吃甜食，可用非热卡性、非营养性甜味剂,6.食盐1.5mg/dl)，应停药,饭中或饭后服用以防止胃肠道不适，活动性溃疡病慎用,三-糖苷酶抑制剂,主要降低餐后血糖，是糖尿病患者均适用的,一线治疗药物。,可与饮食、运动及其他降糖药物联合使用。,无严重的不良反响,单独用药不引起低血糖。,肠道炎症、肠梗阻者禁用。,阿卡波糖(拜唐苹、卡博平)50mg tid 100mg tid,伏格列波糖(倍欣)0.2mg tid 0.4mg tid,均为进餐时与第一口主食同时嚼服。,四噻唑烷二酮类药物,促进胰岛素介导的葡萄糖利用,增加胰岛素敏感性，降低血糖，对2型糖尿病、IGT及有代谢综合症者也可减轻胰岛素抵抗。,种类:,罗格列酮文迪雅，4mg Qd8mg Qd,吡格列酮(艾汀等)15mg Qd30mg Qd,五胰岛素,1型糖尿病患者,新诊断的糖尿病空腹血糖250mg/dl(13.9mmol/L)伴体重减轻者。,口服降糖药物治疗后血糖控制仍不满意者。,难以分型的消瘦患者，作为一线治疗药物。,妊娠糖尿病和糖尿病伴妊娠,肝肾功能不全,急性及严重慢性并发症,手术、外伤及其他应激状态,六用药方法联合用药,当单独使用某一药物不能到达目标时，促胰岛素分泌剂、双胍类、噻唑烷二酮类和-糖苷酶抑制剂等口服降糖药可联合使用。,各类口服药还可与胰岛素合用。,小剂量各种药物联合使用，可减少单一药物毒副作用并提高疗效。,同一类口服降糖药不得联合使用。,促胰岛素分泌剂,磺脲类,格列奈类,糖苷酶抑制剂,双胍类药物,噻唑烷二酮类药物,胰岛素,肥胖或超重的2型糖尿病患者的治疗程序,饮食、运动、体重控制,加用双胍类、噻唑烷二酮类药物或糖苷酶抑制剂,上述两种药物之间的联合或上述一种药物加磺脲类或非磺脲类促胰岛素分泌剂,加用胰岛素或改为胰岛素治疗*,*,每一步均检查患者的顺应性,失败,失败,失败,非肥胖 2 型糖尿病患者的治疗程序,饮食、运动、体重控制,加用磺酰脲类或格列奈类或双胍类、糖苷酶抑制剂,加用胰岛素,改为胰岛素或加上噻唑烷二酮类药物,每一步均检查患者的顺应性,失败,失败,失败,五、患者血糖的自我监测,必要性：,1.提高治疗平安性和有效性的必要措施,2.血糖自我监测的方法和频率取决于治疗的 目标和方式,3.应记录血液和/或尿液检查及其他测定工程,的结果,自我监测包括：,血糖的自我监测，尿液的自我监测(只有在,无法检测血糖的情况下进行)，并记录。,2型糖尿病控制目标,良好 一般 不良,血浆葡萄糖 空腹 4.4-6.1,7.0 7.0,mmol/L 非空腹 4.4-8.0,10.0 10.0,糖化血红蛋白()7.5,血压(mmHg)130/80 160/95,160/95,体重指数,(Kg/m,2,)男25 男27 男,27,女24 女26 女,26,总胆固醇,(mmol/L)1.1 1.1-0.9 0.9,甘油三酯,(mmol/L)1.5 2.2,2.2,LDL-c,(计算值)4.0,这些数据来自欧洲，体重指数和血脂应在各自国家人群的正常值范围内,六、掌握转诊或会诊条件,一、社区与上级医院双向转诊的标准,初诊糖尿病患者转上级医院确诊诊断及分型,静脉血糖控制三次仍未进入良好状态,急性并发症或严重慢性并发症者,需调整胰岛素者,每年一次糖尿病并发症的常规检查,分型、确诊后，血糖控制良好状态，转回社区。,因严重并发症经上级医院住院治疗稳定后，转回社区。,经综合会诊，确诊治疗方案后到达疗效可转回社区,向社区转,向上级医院内分泌专科转,上级医院,社区,二患者的病情观察及护理指导,1、除血糖监测外，为了全面了解血糖控制水平,及防治并发症开展：,糖化血红蛋白 每36个月一次,尿微量白蛋白 每612个月一次,血脂 每612个月一次,肝肾功能 每年一次,心电图 每半年一次,眼底 每年检查一次散瞳,三、老年人,选择联合用药为宜。,治疗目标是控制高血糖，同时防止低血糖。,空腹血糖4.47.8mmol/L(140mg/dl),餐后2小时血糖11.1mmol/L(200mg/dl)即可，不要过低。,应定期做营养指导并鼓励运动。,单纯饮食控制不能到达目标时，可应用糖苷酶抑制剂或小剂量短效磺脲类降糖药。,肝肾及心肺功能受损者禁用二甲双胍。,促胰岛素分泌剂、胰岛素应用时需注意低血糖的危险。,四、低血糖,低血糖是2型糖尿病可能发生的一个潜在的严重并发症，胰岛素或长效磺脲类药治疗的患者发生低血糖的风险很大，老年及肾功能不全者,尤其是在夜间易于出现低血糖。诊断：静脉血浆葡萄糖2.8mmol/L50mg/dl伴有或不伴有饥饿、心悸、出冷汗、手抖及神经精神病症等。老年人的低血糖表现常为行为异常和甚至无临床病症。低血糖反响是一个临床名词，指患者有与低血糖相应的临床病症及体征，患者的血糖不低于2.8mmol/L50mg/dl。,糖尿病并发症,急性并发症,慢性并发症,急性并发症的院前诊断及处理,酮症酸中毒,非酮症高血糖高渗性昏迷,低血糖昏迷,乳酸性酸中毒,社区糖尿病患者发生昏迷，首先应检查血糖，如为低血糖所致，按以上方法处理。如排除低血糖后，可疑酮症酸中毒、非酮症高血糖高渗性昏迷，应给予吸氧、静脉滴注生理盐水如心功能不全者，滴速宜慢，并立即送往就近的上级医院。,慢性并发症,大血管病变,心、脑血管疾病、糖尿病足,微血管病变,糖尿病性视网膜病变,糖尿病肾病,糖尿病神经病变,血糖检查的时间,标准化空腹血糖检查的时间应当是空腹8-12小时后早晨6-8点取血，,餐后2小时血糖测定是以第一口进食计时后2小时取血。,血糖控制不稳定的原因往往是进餐量和种类、运动量和种类及用药剂量之间未到达最正确匹配。,中华医学会糖尿病分会CDS建议代谢综合征诊断标准,符合以下四个组成成分中的三个或全部者：,超重或肥胖 体重指数(BMI)25.0 kg/m2,高血糖空腹血糖 110 mg/dl(6.1 mmol/L),及/或糖负荷后血浆糖140 mg/dl(7.8 mmol/L),及/或已确诊为糖尿病并治疗者,-高血压收缩压/舒张140/90mmHg，及/或已确诊为高血压并治疗者,血脂紊乱 空腹甘油三酯TG150mg/dl1.70 mmol/L及/或空腹血 HDL-C:男性 35mg/dl(0.9 mmol/L)，女性 39 mg/dl(1.0 mmol/L),结束语,糖尿病是终生的疾病,又是复杂的可防可治的疾病.其社区管理显得更为重要.糖尿病必须突出“预防为主，预防切点的年龄应前移.应在代谢综合征时就启动,争取有30%50%人逆转为正常,是可以到达的.,谢谢,！,