GOLD指南更新解析课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,GOLD,指南,:COPD,管理的“风向标”,GOLD,（慢性阻塞性肺疾病全球创议）始于,1998,年，在美国国立心肺和血液研究院、,NIH,和,WHO,的合作下，依据循证医学，于,2001,年首次发布,COPD,全球策略（指南）,2003,年至,2010,年，,GOLD,每年发布更新指南，,2011,年,11,月,APSR,会议上公布了最新版,GOLD指南:COPD管理的“风向标”GOLD（慢性阻塞性,“新风向”概述,第,1,章（,COPD,背景）大幅缩减,读者可参看近年诸多优秀的教科书，完整了解,COPD,的病理生理学信息,第,2,章（,COPD,诊断和评估）：,COPD,的定义无重大变化，文字上有调整以利清晰,COPD,的评估根据患者的症状水平、未来急性加重发生危险、气流受限程度和合并症,既往气流受限作为,COPD,诊断的支持，而今需要据此作为,COPD,的可靠诊断,“新风向”概述第1章（COPD背景）大幅缩减,“新风向”概述（续）,采用固定比例（即定义气流受限的吸入支气管扩张剂后,FEV1/FVC0.70,）将气流受限分成,4,级（,GOLD1,级，轻度；,GOLD2,级，中度；,GOLD3,级，重度；,GOLD4,级，极重度）,目前认识到采用,FEV1/FVC,固定比例将使老年患者过度诊断（年龄增大影响肺容量和气流是正常的生理过程），但使,45,岁的患者诊断不足,由于单单依据,FEV1,的分期（,staging,）制度并不充分，而替换的分期制度的证据尚不存在，因此舍弃了分期的概念,气流受限最严重的级别，即,GOLD4,级，不包括呼吸衰竭,“新风向”概述（续）采用固定比例（即定义气流受限的吸入支气管,“新风向”概述（续）,加入一个新的章节（第,3,章），即有关治疗选择：包括了药物和非药物性治疗的描述性信息,COPD,的管理分,3,个章节呈现：,稳定期,COPD,（第,4,章）,COPD,急性加重（第,5,章）,COPD,和并发症（第,6,章）：包括了,COPD,患者的合并症以及具有合并症的,COPD,患者的管理,“新风向”概述（续）加入一个新的章节（第3章），即有关治疗选,“新风向”概述（续）,第,4,章（稳定期,COPD,的管理）推荐了针对,COPD,的药物和非药物治疗。,吸烟依旧被认为是,COPD,最常见的危险因素，戒烟是防治,COPD,重要一环,更多的数据显示了其他危险因素的重要性，包括职业风尘和化学品、室内空气污染（通风不佳的室内烹饪和加热，尤其对于发展中国家的女性）,“新风向”概述（续）第4章（稳定期COPD的管理）推荐了针对,“新风向”概述（续）,既往,GOLD,文件中仅根据气流受限作出,COPD,管理的推荐,越来越多的证据表明,FEV1,水平并不足以很好第描述疾病状态,本指南推荐的策略既考虑疾病影响（主要由疾病负担和活动受限决定），也考虑疾病进展的未来风险（特别是急性加重）,第,5,章（,COPD,急性加重）重新定义了,COPD,急性加重,第,6,章（,COPD,合并症）聚焦心血管疾病、骨质疏松、焦虑和抑郁、肺癌、感染和代谢综合征以及糖尿病,“新风向”概述（续）既往GOLD文件中仅根据气流受限作出CO,COPD,新定义,：,“a common preventable and treatable disease,is characterized by persistent airflow limitation that is usually progressive and associated with an enhanced chronic inflammatory response in the airway and the lung to noxious particles or gases.Exacerbations and comorbidities contribute to the overall severity in individual patients.”,可预防、可治疗,持续的、渐进的气流受限,与有害颗粒,/,气体对气道和,肺部,慢性炎症反应,有关,急性加重和合并症,促进单个患者的总体严重程度,关键词,COPD新定义：“a common preventable,COPD,气流受限背后的机制,小气道疾病,气道炎症,气道纤维化；腔栓,气道阻力增加,肺实质毁损,肺泡附着组织缺失,组织弹性下降,气流受限,COPD气流受限背后的机制小气道疾病肺实质毁损气流受限,考虑,COPD,诊断的主要因子,患者超过,40,岁出现下列情况（如有多个主要因子则增大了,COPD,诊断的可能），考虑,COPD,并进行肺功能检查（,COPD,的诊断所必需）：,呼吸困难：,渐进性（随时间而恶化）,在活动时特征性恶化,持续性,慢性咳嗽：,可间断性的，也可无痰的,慢性咳痰：,任何形式均提示,COPD,既往,COPD,危险因素暴露史：,吸烟、家庭烹饪和加热产生的烟雾、职业性风尘和化学物,考虑COPD诊断的主要因子患者超过40岁出现下列情况（如有多,COPD,的评估：更全面,目的是判定疾病的严重程度，对当下健康状态和,未来发生急性加重、住院和死亡的影响，从而做,出治疗指导,由此,COPD,的评估必须考虑疾病的不同方面：,患者目前的症状水平,肺功能下降程度,急性加重的发生风险,合并症的出现,COPD的评估：更全面 患者目前的症状水平,COPD,的全面评估（,1,）：患者症状,GOLD,推荐,mMRC(,改良英国医学研究理事会,),问卷，但仅评估了呼吸困难,COPD的全面评估（1）：患者症状GOLD推荐mMRC(改良,COPD,的全面评估（,1,）：患者症状,COPD,评估测试（,CAT,）：针对,COPD,健康状态损害、包含,8,个小项、一维的可靠检测方法，全球总分,0-40,分，与,SGRQ,关联度很高,COPD的全面评估（1）：患者症状COPD评估测试（CAT）,COPD,的全面评估（,2,）：气流受限程度,COPD,评估测试（,CAT,）：针对,COPD,健康状态损害、包含,8,个小项、一维的可靠检测方法，全球总分,0-40,分，与,SGRQ,关联度很高,COPD的全面评估（2）：气流受限程度COPD评估测试（CA,COPD,的全面评估（,2,）：气流受限程度,在,FEV1,、症状和患者健康相关生活质量受损之间的相关性弱，,因此需要结合症状评估,COPD的全面评估（2）：气流受限程度在FEV1、症状和患者,COPD,的全面评估（,3,）：急性加重风险,急性加重的定义为一次急性的事件，其特征是患者不同于正常每日变化的呼吸症状加重，并且导致用药方案的变化。既往大量的研究显示，采用,GOLD,气流受限分级系统与急性加重、住院和死亡的关系,COPD的全面评估（3）：急性加重风险急性加重的定义为一次急,COPD,的全面评估（,4,）：合并症,COPD,常伴的合并症包括：,心血管疾病,骨骼肌肉障碍,代谢综合征,抑郁,肺癌,COPD,可能增加其他疾病的发生危险，尤其是,COPD,与肺癌,合并症可在轻度、中度或重度气流受限患者中发生，独立影响死亡率和住院率，因此需要列入常规检查,COPD的全面评估（4）：合并症,COPD,的综合全面评估,首先按照,mMRC,或,CAT,量表评分区分左右栏,-,左：症状较少（,mMRC0-1,或,CAT10,）,-,右：症状较多（,mMRC,2,或,CAT,10,）,其次根据患者急性加重风险决定低危,(,下半）或高危（上半）,-,方法,1,：气流受限的,GOLD,分级（,GOLD1,级和,2,级提示低危，,GOLD3,级和,4,级提示高危）,-,方法,2,：既往,1,年急性加重发生次数（,0-1,次提示低危，,2,次或以上提示高危）,-,上述方法取提示高危的方法（如果在某些患者中两种方法提示危险度不一）,COPD的综合全面评估,COPD,的综合全面评估：示例,患者：,CAT,评分,18,分，,FEV1,占预测值的,50%,，过往,12,个月有,3,次急性加重发生,-,首先患者,CAT,10,应该处于,B,组或,D,组,-,肺功能检测虽然提示患者为,GOLD2,级（中度气流受限），但是患者在过往,1,年发生,3,次急性加重，提示高危，因此患者处于,D,组,COPD的综合全面评估：示例,COPD,的综合全面评估：总结,A,组,-,低危，症状较少,典型的,GOLD1,或,2,级（轻度或中度气流受限）和,/,或急性加重,0-1,次,/,年以及,mMRC0-1,或,CAT10,D,组,-,高危，症状较少,典型的,GOLD3,或,4,级（重度或极重气流受限）和,/,或急性加重,2,次,/,年以及,mMRC,2,或,CAT,10,B,组,-,低危，症状较多,典型的,GOLD1,或,2,级（轻度或中度气流受限）和,/,或急性加重,0-1,次,/,年以及,mMRC,2,或,CAT,10,C,组,-,高危，症状较少,典型的,GOLD3,或,4,级（重度或极重气流受限）和,/,或急性加重,2,次,/,年以及,mMRC0-1,或,CAT10,新的评估系统适用于世界上任何医疗机构，使,COPD,的治疗成为个体化医学，即患者的治疗更加贴近病情的需要,COPD的综合全面评估：总结A组-低危，症状较少D组-高危，,COPD,的综合全面评估,:,主要依据,高危急性加重患者趋向于属于,GOLD3,或,4,级（重度或极重度气流受限），且可从患者自身的既往史中可靠识别,较高的急性加重发生率与,FEV1,较快下降和更严重的健康状态相关,CAT,评分,10,与健康状态受损高度相关,COPD的综合全面评估:主要依据,COPD,的治疗选择：要点,戒烟至关重要：药物治疗和尼古丁替换可靠增加长,期戒断率,合适的药物治疗能减少,COPD,症状，降低急性加重,的频率和严重度，改善健康状况和运动耐量,迄今尚无药物治疗能缓解,COPD,患者肺功能长期下,降的趋势,每一种药物治疗方案需要因人而异，并根据疾病严,重度、急性加重危险、药物的可获得性以及患者的,治疗反应综合考虑,流感和肺炎疫苗应给予每一位患者，尤其是老年患,者和疾病严重或合并心脏疾患的患者,所有患者应给予康复治疗,COPD的治疗选择：要点,COPD,稳定期治疗目标,迅速缓解患者的症状和减轻患者的临床表现；降低患者未来健康恶化的风险，例如反复发作的,COPD,急性加重,需要临床医生注意关注,COPD,患者的短期治疗效应和长期治疗效应,COPD稳定期治疗目标,COPD,稳定期：药物治疗,A,组,-,低危，症状较少,GOLD1,或,2,级（轻度或中度气流受限）和,/,或急性加重,0-1,次,/,年以及,mMRC0-1,或,CAT10,A,组患者症状少，风险低；,研,究显示，患者,FEV180%,预计值时药物治疗的效果不显著,所有的,A,组患者可以在出现呼吸困难时用药：,首选：短效抗胆碱能药物（,SAMA,）或短效,2,受体激动剂（,SABA,）,次选：长效抗胆碱能药物,(LAMA),，或者长效,2,受体激动剂,(LABA),，或者是短效,2,受体激动剂联合,短效抗胆碱能药物,COPD稳定期：药物治疗A组-低危，症状较少,COPD,稳定期：药物治疗,B,组,-,低危，症状较多,GOLD1,或,2,级（轻度或中度气流受限）和,/,或急性加重,0-1,次,/,年以及,mMRC,2,或,CAT,10,B,组患者症状多，但急性加重风险较低,长效支气管扩张剂优于短效支气管扩张剂,推荐：,首选：,LAMA,或,LABA,（根据患者症状的缓解情况选择）,次选：,LAMA+LABA(,对于症状较重者,),COPD稳定期：药物治疗B组-低危，症状较多,COPD,稳定期：药物治疗,C,组,