颅内高压与脑水肿的机制及治疗课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,Department of Neurology GDMC,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,广东医学院神经病学教研室,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,颅内高压与脑水肿的机制及治疗,1,Department of Neurology GDMC,颅内高压与脑水肿的机制及治疗1Department of,2,基本概念,颅内压,指,颅腔内容物,对颅腔壁所产生的压力,颅内容物：,脑脑脊液,(CSF),脑血流,(CBF),脑血流,(CBF),脑水肿是指脑组织内有异常水分贮留，使脑体积增加。,平均动脉压平均颅内压,脑血管阻力,2基本概念颅内压指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力平均动脉压,脑水肿的分类,1,、细胞毒性脑水肿,2,、血管源性脑水肿,3,、间质性脑水肿,4,、渗透性脑水肿,脑水肿的分类1、细胞毒性脑水肿,细胞毒性水肿主要是缺血、能量代谢衰竭，细胞膜离子泵衰竭，钠、钙离子内流，伴随水内流，发生于缺血后数小时，在,2,4d,后达高峰。,细胞毒性水肿主要是缺血、能量代谢衰竭，细胞膜离子泵衰竭，钠、,颅内高压与脑水肿的机制及治疗课件,血管源性脑水肿：是血管内皮损伤，血管通透性增加，引起的水和血浆成分漏出到周围脑细胞间隙的脑水肿。,血管源性脑水肿出现于白质，因白质细胞外间隙容积较大，白质纤维并行排列，利于水肿液扩散,血管源性脑水肿：是血管内皮损伤，血管通透性增加，引起的水和血,颅内高压与脑水肿的机制及治疗课件,间质性脑水肿：是脑脊液吸收障碍，脑室内压升高引起脑室扩大，脑室壁室管膜破坏，脑脊液溢出至脑室周围白质所形成的脑水肿，故又称,脑积水性脑水肿,。,间质性脑水肿：是脑脊液吸收障碍，脑室内压升高引起脑室扩大，脑,颅内高压与脑水肿的机制及治疗课件,渗透性脑水肿：由于细胞内、外液及血液中电解质与渗透压改变引起的细胞内水肿。,渗透压降低,水,细胞内,渗透压正常,细胞外,胶质细胞,血管内皮细胞,神经细胞,细胞间紧密连接处,渗透压降低,水,细胞内,渗透压正常,细胞外,胶质细胞,血管内皮细胞,神经细胞,渗透压降低,水,细胞内,渗透压正常,细胞外,胶质细胞,血管内皮细胞,神经细胞,细胞间紧密连接处,渗透性脑水肿：由于细胞内、外液及血液中电解质与渗透压改变引起,临床表现,脑水肿严重程度取决于病灶大小、部位及卒中类型,头痛、恶心、呕吐重,进行性加重的两慢一高,(Cushing,现象,),进行性意识水平下降、瘫痪加重,年龄较轻者（脑空间相对小）,单侧瞳孔散大,脑疝,临床表现脑水肿严重程度取决于病灶大小、部位及卒中类型,脑缺血,脑水肿,脑血流下降,脑功能障碍,脑疝死亡,颅压高,脑缺血后,3,4,天达高峰，约持续,2,周左右，并形成恶性循环,脑缺血脑水肿脑血流下降脑功能障碍颅压高脑缺血后34天达高峰,13,颅内容量压力曲线,13颅内容量压力曲线,小脑幕裂孔疝,(,颞叶钩回疝,),常有一侧大脑半球病变引起，颞叶内侧海马钩回疝入小脑幕孔,病变侧瞳孔先缩小继而散大，光反应消失,对侧肢体瘫痪加重,昏迷,小脑幕裂孔疝(颞叶钩回疝)常有一侧大脑半球病变引起，颞叶内侧,枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）,小脑下端扁桃体被挤入枕骨大孔，延髓受压迫,双侧瞳孔散大，光反应消失,昏迷加深,中枢性呼衰，呼吸停止,继而心跳停止,枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）小脑下端扁桃体被挤入枕骨大孔，延髓,脑水肿治疗,头高,20,30,避免躁动、痰堵、咳嗽等,处理高热、缺氧、水电紊乱、高碳酸血症,维持正常血压,过度通气,亚低温疗法,脱水疗法,手术治疗,脑水肿治疗头高2030,脱水治疗,脱水指征,有头痛、恶心、呕吐、血压高、脉缓等颅压高指征,意识障碍重,推测为心源性脑栓塞或大面积梗塞,有脑疝早期表现,影像表现脑水肿明显，有占位效应,脱水治疗脱水指征,脱水治疗,渗透性脱水剂,甘露醇、高渗盐水、甘油果糖、白蛋白,利尿剂,速尿、托拉塞米、乙酰唑胺,肾上腺皮质激素,-,七叶皂苷钠,脱水治疗渗透性脱水剂,甘露醇,在脱水治疗中我们多用甘露醇，因降颅压作用迅速，疗效肯定，适于抢救急性颅高压者或脑疝病人,血脑屏障良好时效果最佳,副作用：血容量增加、心力衰竭；水电紊乱；肾损害；,用药,3,6,小时可有反跳,20%,甘露醇静脉注射，,10,分钟发挥作用，,30,分钟达高峰，维持,36,小时，可使颅压降低,40%60%,用法：每次,125ml-250ml,，,2030,分钟静脉注入，,q46h,，重症,250ml,，,q24h,甘露醇在脱水治疗中我们多用甘露醇，因降颅压作用迅速，疗效肯定,甘露醇应用时机,一般认为,脑梗塞后水肿始于,6H,24H,较明显,2d,后更明显,所以选择在,24h,后脱水对大多数患者是适宜的,（但也根据病情尤其是意识状态）,甘露醇应用时机一般认为,甘露醇应用时机,对脑出血病人，有报告在病后早期应用脱水剂可使血肿扩大,甘露醇说明书规定，活动性脑出血在,6h,内禁用,其影响作用的机制,20%,甘露醇为渗透性脱水剂,使组织间液的水分向血浆内转移,可引起一过性血压升高,诱发继续出血,应用甘露醇后组织内压降低,压力止血作用下降,不利于止血,甘露醇应用时机对脑出血病人，有报告在病后早期应用脱水剂可使血,根据以上情况，我们认为在脑卒中早期,(,几小时内,),一则脑水肿相对较轻,二则有引起继续出血危险,可用小剂量脱水剂,待,24-48H,后脑水肿出现高峰时再用大剂量脱水,这一原则应据病情灵活掌握。,根据以上情况，我们认为在脑卒中早期(几小时内),甘露醇应用的量,从临床上,大剂量降颅压好，一能缓解病人症状，二能解除脑疝,。,但长期大剂量用有明显弊端：,a,并发症多，如肾脏损害、电解质紊乱、心功能衰竭；,b,由于病变区血脑屏障破坏，甘露醇可透过血脑屏障进入脑组织细胞间隙，长期反复应用，甘露醇在间质中贮积，血脑屏障两侧浓度梯度减小，一则使脱水效果差，二则出现反跳现象。,甘露醇应用的量从临床上,大剂量降颅压好，一能缓解病人症状，二,高渗盐水,有良好的减轻脑水肿、降低颅内压的作用,疗效甚至优于甘露醇，持续时间更长,在降低颅内压的同时不引起中心静脉压和血清渗透压的降低,治疗顽固性颅高压，尤其是甘露醇疗效差或甘露醇引致急性肾功能衰竭的患者,较常应用的方法是,7.5%,（,1.5,5 ml/kg,）、,10%,（,1.5,5 ml/kg,）、,23.4%,（,0.5,2 ml/kg,）,每天,2,4,次，连续使用,2,5 d,为了避免其副作用，目前多主张使用时间不宜过久,高渗盐水有良好的减轻脑水肿、降低颅内压的作用,高渗盐水的副作用：,1,、水电解质酸碱平衡紊乱,2,、充血性心力衰竭,3,、脑桥中央髓鞘溶解、癫痫及昏迷,4,、颅内压的反跳,高渗盐水的副作用：,使用高渗盐水的注意事项：,在使用高渗盐水时，监测血浆渗透压和血生化,注意血压、心率、尿量、肾功能的变化,深静脉置管，减少周围静脉炎和疼痛的发生,高渗盐水不可长时间应用，最好静滴,2,3 d,后改为甘露醇；或与甘露醇交替使用,使用高渗盐水的注意事项：,甘油果糖,发挥作用时间及降颅压高峰时间比甘露醇慢,作用持续时间比甘露醇约长约,2h,无反跳作用,无明显利尿作用,对肾脏影响小，适于较长时间降颅压者及有肾功能损害不能用甘露醇者,甘油果糖,69.就算很失望，笑容依然要灿烂！,48.与其追捧别人的强大，不如看看自己有多弱！,47.世上所有美好的感情加在一起，也抵不上一桩高尚的行动。,64.欲戴王冠，必承其重。,10、人这一生要走很长很长的路，沿途必定要经过很多风景，其中当然不乏让你怦然心动的美丽风景。但你要清楚，不是所有你喜欢的风景都能属于你。有些风景，你只能是路过，只能是欣赏，然后，要毅然决然地继续向前，走自己的路。,62.命运把人抛入最低谷时，往往是人生转折的最佳期。谁若自怨自艾，必会坐失良机！,32.如果你是野花，没人欣赏，你也要芬芳；如果你是小草，即使践踏，你也要成长。,9.人的活动如果没有理想的鼓舞，就会变得空虚而渺小。,3.不怕万人阻挡，只怕自己投降。,92.每天肩上新增的不是痛苦，是沉稳的素养。,87.炫耀什么，缺少什么；掩饰什么，自卑什么。所谓正常人，只是自我防御比较好的人。真正的心理健康，是不设防而又不受害。,79.越努力，越幸运，若是不幸运，就一定是不够努力。,54.只要你不回避与退缩，生命的掌声终会为你响起。,78.请你不要冒然评价我，你只知道我的名字，却不知道我的故事。你只是听闻我做了什么，却不知道我经历过什么。,41.你现在的生活也许不是你想要的，但绝对是你自找的。,59.可怕的不是失败，而是自甘堕落。,5.马行软地易失蹄，人贪安逸易失志。,88.自然界没有风风雨雨，大地就不会春华秋实。,20.当你面对挫折、面对不如意的时候，应该有淡定如水的心境。读懂了淡定，才算懂得了人生。,26.世界上没有比人生更艰难的艺术，因为其他的艺术或学问，到处都有老师。因此，我们要在人生的逆境中学会坚强,拼搏,向上的精神，不要向困难低头！,50.不比智力，比努力；不比起步，比进步。,2.最怕一生碌碌无为，还安慰自己平凡可贵。,83.松驰的琴弦，永远奏不出美妙的乐曲。,11.向你的美好的希冀和追求撒开网吧，九百九十九次落空了，还有一千次呢,57.人生最大的成就是从失败中站起来。,69.就算很失望，笑容依然要灿烂！,