细菌性痢疾课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,细菌性痢疾,（,Bacillary Dysentery,）,细菌性痢疾（Bacillary Dysentery）,概述,细菌性痢疾（简称,菌痢,）,由志贺菌属细菌引起的常见肠道传染病,以,发热、腹痛、腹泻、里急后重感,及,粘液脓血便,为特征，严重者可以出现感染性休克和（或）中毒性脑病,里急,:,常有下腹不适和便意，肛门重坠感明显,后重：排便后症状无明显改善,以,直肠、乙状结肠,的炎症与溃疡为主要病理变化,2,概述细菌性痢疾（简称菌痢）2,病原学,(一)抗原结构,痢疾杆菌为肠杆菌科,志贺菌属,，革兰阴性杆菌，无鞭毛、荚膜，不形成芽胞，有菌毛，需氧菌，兼性厌氧，不活动,依据抗原结构不同，分为,A,、,B,、,C,、,D,四群，即,痢疾志贺菌,、,福氏志贺菌,、鲍氏志贺菌及,宋内志贺菌,B群感染易转为慢性；D群感染症状轻，不典型；A群感染症状严重,3,病原学(一)抗原结构3,病原学,（二）抵抗力,痢疾杆菌对外界环境有一定抵抗力，,D,群,B,群,A,群,在蔬菜、瓜果及被污染物品上可存活,1,3,周,在阴暗、潮湿、冰冻条件下能生长数周,在粪便中存活时间的长短同气温、粪便中杂菌有关,日光照射,30min,、加热至,6010min,或,1001min,杀灭。,对酸及一般消毒剂均很敏感,4,病原学（二）抵抗力4,5,（三）毒素,各型痢疾杆菌均可产生内毒素,（,endotoxin,）,是引起发热、全身毒血症及休克的主要原因,;,痢疾志贺菌,(A,群和个别D群,),还产生外毒素,（,exotoxin,）,具有神经毒、细胞毒与肠毒素作用,从而引起更严重的临床表现。,5,5（三）毒素5,外毒素与内毒素的主要区别（了解）,区别要点,外毒素,内毒素,来源,革兰阳性菌与部分革兰阴性菌,革兰阴性菌,存在部位,由活菌分泌到菌外，少数是细菌崩解后释出,细胞壁组分，菌裂解后释出,化学成分,蛋白质,脂多糖,稳定性,60,80,，,30,分钟被破坏,160,，,2,4,小时才被破坏,作用方式,与细胞的特异受体结合,刺激宿主细胞分泌细胞因子、血管活性物质,毒性作用,强，对组织器官有选择性毒害效应，引起特殊临床表现,较弱，各菌的毒性效应大致相同，引起发热、白细胞增多、微循环障碍、休克、,DIC,等,抗原性,强，刺激机体产生抗毒素,弱，刺激机体产生的中和抗体作用弱,6,外毒素与内毒素的主要区别（了解）区别要点外毒素内毒,流行病学,传染源：,患者和带菌者,传播途径：,粪,-,口途径（食物型传播、水型传播）,痢疾杆菌随患者或带菌者的粪便排出；,通过污染的手、食品、水源或生活接触；,或苍蝇、蟑螂等间接方式传播,7,流行病学 传染源：患者和带菌者7,流行病学,人群易感性：,普遍易感,学龄前儿童患病多，与不良卫生习惯有关；,成人患者同机体抵抗力降低、接触感染机会多有关；,病后可获得一定的免疫力，但持续时间短；,不同菌群间以及不同血清型痢疾杆菌之间无交叉免疫,可重复感染或再感染而反复多次发病,8,流行病学人群易感性：普遍易感8,流行病学,流行特征：,全年散发，夏秋多见,气温条件,适合痢菌生长繁殖,苍蝇多,，传播媒介多,天热易感者喜冷饮及生食瓜果蔬菜等食品,胃肠道防御功能降低,（如大量饮水后胃酸等消化液被稀释，抵御痢菌能力下降）。,部队因流动性大，卫生条件及设施差时易致流行,9,流行病学流行特征：全年散发，夏秋多见9,发病机理与病理变化,发病机理,痢疾杆菌 胃 胃酸杀灭,未被杀灭的细菌 肠道,正常人肠道菌群对外来菌有拮抗作用,肠粘膜表面可分泌特异性,IgA,阻止细菌,吸附侵袭,机体抵抗力,病原菌数量多，致病力强,菌痢,10,发病机理与病理变化 发病机理 正常人肠道菌群对外来菌有拮抗作,痢菌,菌毛贴附、侵入,结肠,粘膜上皮细胞内繁殖,基底膜,固有层,增殖、裂解，释放内毒素、外毒素,局部炎症反应,小血管循环障碍,全身毒血症,大部分细菌在固有层被单核,巨噬细胞噬杀灭，少量可达肠系膜淋巴结，也很快被网状内皮系统消灭，因此痢疾杆菌,菌血症少见,11,痢菌 菌毛贴附、侵入 结肠粘膜上皮细胞内繁殖,发病机理,当固有层下小血管循环障碍 水肿、渗出、上皮细胞变性、坏死 浅表性溃疡等炎性病变，刺激肠壁神经从使肠蠕动增加,腹痛、腹泻、里急后重、粘液脓血便（粘液、细胞碎屑、中性粒细胞、渗出液和血液）,感染细菌释放 内毒素，发热和毒血症，释放血管活性物质，引起急性微循环衰竭，导致感染性休克、,DIC,及重要脏器功能衰竭，表现为中毒性菌痢,感染,A,群菌,释放,外毒素，不可逆性地抑制蛋白质合成，导致上皮细胞损伤，引起出血性结肠炎和溶血性尿毒综合征，可出现,水样腹泻及神经系统症状,12,发病机理当固有层下小血管循环障碍 水肿、渗出、上皮细胞,病理变化,急性期菌痢：,累及整个结肠，以,乙状结肠与直肠,为显著，呈弥漫性,纤维蛋白渗出性炎症,：,充血、水肿、出血点或粘膜下斑片状出血，肠腔充满粘脓血性渗出液，粘膜坏死脱落形成,表浅溃疡,，,很少并发肠出血和肠穿孔,。,重症病例可见溃疡修复过程中呈干涸的,烂泥坑改变,慢性期菌痢：,可有轻度充血和水肿，粘膜苍白增厚感或呈颗粒状，血管纹理不清,溃疡修复过程中呈,凹陷性疤痕,，周围粘膜呈,息肉状,但少见肠壁因瘢痕组织收缩呈肠腔狭窄,中毒型:,结肠局部病变轻，但全身可有多脏器的微血管痉挛及通透性增加，突出的病理改变为大脑及脑干水肿、神经细胞变性。,13,病理变化急性期菌痢：累及整个结肠，以乙状结肠与直肠为显著，呈,临床表现,潜伏期：一般为,1,4,天（数小时至,7,天）,病前多有,不洁饮食史,急性菌痢：,普通型（典型）,轻型（非典型）,重型,中毒性菌痢,慢性菌痢:,14,临床表现潜伏期：一般为14天（数小时至7天）14,临床表现,普通型（急性典型）：,病程约,1-2,周左右,起病急，畏寒、发热,，多为,39,以上,伴头昏、头痛、恶心等,全身中毒症状,腹痛、腹泻，粘液脓血便，伴里急后重,肠鸣音亢进，左下腹压痛,明显,少数患者可因呕吐严重，补液不及时脱水、酸中毒，电解质紊乱，发生,继发性休克,。尤其原有心血管疾病患者的老年患者和抵抗力薄弱的幼儿，可有生命危险,极少数患者病情加重可能；转成中毒型菌痢,15,临床表现普通型（急性典型）：病程约1-2周左右15,临床表现,轻型（急性非典型）：,一般,不发热或有低热,，腹痛轻，,腹泻,次数少，每日,10次以内,，,粘液,多，一般无肉眼脓血便，无里急后重。病程一般为一周左右,重型：,年老体弱、营养不良患者，腹泻,30,次,/,日以上，稀水脓血便，腹痛、里急后重明显，常伴呕吐。后期严重腹胀及中毒性肠麻痹，外周循环衰竭。,急性中毒型：,此型,多见于,2,7,岁健壮儿童,起病急骤，进展迅速，病情危重，病死率高,突然畏寒、高热起病，全身中毒症状严重，,肠道症状不明显,依其临床表现分为三种临床类型,16,临床表现轻型（急性非典型）：一般不发热或有低热，腹痛轻，腹泻,临床表现,休克型（周围循环衰竭型）,较常见，以,感染性休克,为主要表现：,面色苍白、口唇或甲紫绀,四肢湿冷,血压下降、脉压差变小,20mmHg,脉搏细速、心率快、心音弱,尿少或无尿,意识障碍,17,临床表现 休克型（周围循环衰竭型）17,临床表现,脑型（呼吸衰竭型）：,早期：,剧烈头痛,、,频繁呕吐,，典型呈,喷射状呕吐,；,面色苍白,、,口唇发灰,；,伴嗜睡或烦躁等不同程度,意识障碍,晚期：反复,惊厥,、,血压下降、脉细速,呼吸节律不齐、深浅不匀中枢性,呼吸衰竭,瞳孔,不等大、忽大忽小、对光反应迟钝甚至,消失,肌张力,增高，腱反射亢进，可出现病理,反射,意识障碍,明显加深甚至昏迷,18,临床表现脑型（呼吸衰竭型）：18,临床表现,混合型：,以上,两型同时或先后存在,是最为严重的一种临床类型，,病死率极高（,90%,）,可出现循环系统、呼吸系统及中枢神经系统等,多脏器功能损害与衰竭,19,临床表现混合型：19,临床表现,慢性菌痢：,菌痢反复发作或病情迁延不愈,超过,2,个月以上,者称作慢性菌痢。,多与急性期治疗不及时或不彻底，细菌耐药或机体抵抗力下降有关，也常因饮食不当、受凉、过劳或精神因素等诱发,依据临床表现分为以下三型：,20,临床表现慢性菌痢：20,临床表现,慢性迁延型：,发生率约,10%,常有,腹部不适或隐痛、腹胀、腹泻、粘脓血便等，,消化道,症状时轻时重,，,迁延不愈,可腹泻与便秘交替,出现,病程久之可有失眠、多梦、健忘等,神经衰弱症状,伴,乏力、消瘦、食欲下降、贫血,等表现,左下腹压痛,，可,扪及条索状乙状结肠,21,临床表现慢性迁延型：21,临床表现,慢性痢疾急性发作型：,此型约占,5%,，其主要临床表现同急性典型菌痢,但,程度轻,，发热等全身毒血症状不明显,半年内有痢疾,病史或复发史,，除外同群痢菌再感染，或异群痢菌或其它致腹泻细菌的感染,慢性隐匿型：,此型发生率约,2,3%,一年内有,菌痢史，临床症状消失,2,个月以上，但粪培养可检出痢菌，乙状结肠镜检查（,+,）,22,临床表现慢性痢疾急性发作型：22,并发症及后遗症,并发症,痢疾杆菌菌血症：,主要见于营养不良儿童或免疫功能低下患者，发病后,1-2,天,病死率高（,46%,）,及时应用有效抗生素可降低病死率,溶血性尿毒症综合征（,hemolytic uremic syndrome,HUS,）：,为严重的一种并发症，主要见于,痢疾志贺菌,感染。,可能与内毒素血症、细胞毒素、免疫复合物沉积有关,常因突然出现,血红蛋白尿（尿呈酱油色）,而被发现,表现为进行性,溶血性贫血；高氮质血症或急性肾功能衰竭；出血倾向及血小板减少,皮质激素治疗有效,关节炎：,菌痢后,2,周内，可能为变态反应，累及大关节。激素治疗可迅速缓解。,后遗症：神经系统后遗症，可有耳聋、失语及肢体瘫痪等症状,23,并发症及后遗症并发症23,实验室检查,血常规：,急性菌痢,白细胞,总数和中性粒细胞多增加,中毒型菌痢可达,15,3010,9,/L,以上，可见核左移,慢性菌痢常有轻度贫血象,粪便常规：,镜检：,可见较多,白细胞,(15,个,/,高倍视野,),或成堆,脓细胞,少量红细胞和巨噬细胞,血水便者,红细胞,可满视野,细菌培养：检出痢菌可确诊,应取早期、新鲜、勿与尿液混合、多次送检，可提高检出阳性率,24,实验室检查血常规：24,实验室检查,乙状结肠镜检查：,急性期：,可见肠粘膜,明显充血,、,高度水肿,、,点片状出血,、,糜烂,、,溃疡,大量,粘液脓性分泌物附着,以及,肠管痉挛,等改变,慢性期：,肠粘膜多呈,颗粒状,，,血管纹理不清,，粘膜呈,苍白肥厚,，可见,息肉或瘢痕,等改变,25,实验室检查乙状结肠镜检查：25,诊断,流行病学资料：,菌痢多发生于夏秋季节,多见于学龄前儿童,病前一周内有不洁饮食或与患者接触史,主要临床表现,实验室检查,26,诊断流行病学资料：26,鉴别诊断,鉴别要点,急性细菌性痢疾,急性阿米巴痢疾,病原体,志贺菌,溶组织内阿米巴滋养体,流行病学,散发性，可流行,散发性,潜伏期,数小时至,7,天,数周至数月,临床表现,多有发热及毒血症状，腹痛重，有里急后重，腹泻,10-,数十次,/,日，左下腹压痛,多不发热，少毒血症状，腹痛轻，无里急后重，腹泻数次,/,日，右下腹压痛,粪便检查,粘液脓血便，镜检：大量白细胞及红细胞，可见吞噬细胞，志贺菌阳性,暗红色果酱样便，腥臭味脓，白细胞少，红细胞多，溶组织内阿米巴滋养体阳性,血白细胞,总数及中性粒细胞明显增多,早期略增多,结肠镜检查,肠粘膜弥漫性充血、水肿及浅表溃疡，以直肠及乙状结肠为主,散发溃疡，溃疡间粘膜充血较轻，病变主要在盲肠、升结肠，其次为乙状结肠和直肠,27,鉴别诊断鉴别要点急性细菌性痢疾急性阿米巴痢疾病原体志贺菌溶组,鉴别诊断,其他细菌性肠道感染：,空肠弯曲菌肠炎：临床、粪便难鉴别，分离病原菌,大肠埃希菌感染：分