运用PDCA降低术前未控制高血压术中低心排的发生率课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,整理课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,整理课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,整理课件,*,运用,PDCA,降低术前未控制高血压术中低心排的发生率,曹阳 罗健华,1,整理课件,问 题 聚 焦,低心排血量综合征,(LCOS),是指心排血量不能满足末梢循环必须量，而造成组织灌注不足引起的一系列临床症状与体征之综合病症。,通常有两种情况：一是机体代谢正常，但心排血量下降，从而产生一系列供不应求的情况；二是机体代谢亢进或机体对氧的需求增加，虽然心排血量正常，但仍不能满足需要。,2,整理课件,问 题 聚 焦,LCOS,增加了心源性死亡的危险和术后出现各种并发症的可能，如呼吸衰竭、肾功能衰竭、神经系统并发症等，因此对其及时诊断和治疗是非常必要的！,3,整理课件,问 题 聚 焦,围术期出现,LCOS,除了心脏性病因外，还有非心脏病因。心脏性的因素占比例最大。在非心脏因素中，值得注意的是高血压。,各种原因引起的高血压，因周围血管阻力增加可致心脏后负荷增加，心肌做功增多，耗氧量增加，除可以直接导致左心衰竭、急性肺水肿外，亦可使原有心脏疾病加重而导致,LCOS,的发生。,4,整理课件,问 题 聚 焦,1,、,2,级高血压（,BP180/110mmHg,）,麻醉危险性与一般患者相仿，并不增加,LCOS,其发生风险。,3,级高血压（,BP180/110mmHg,），围术期发生,LCOS,的危险性明显增加。,5,整理课件,现 状 与 原 因,2014,年,1,月,7,月本科开展血流动力学监测的麻醉病例一共,223,例,.,发生,LCOS,的病例共,18,例，占比例,8.1%,。,1.,存在冠心病的患者,15,例，其中合并轻中度二尖瓣关闭不全,7,例，合并房颤,2,例；,2.,基础心脏结构功能良好,3,例。,由于血压急剧升高所致的,LCOS,（,3,例），和高血压引起原有心脏疾病的患者心功能衰竭（,10,例）的比例达到,72.2%,。,6,整理课件,低心排综合征病因分布比例,高血压诱发的,LCOS,（,72.2%,）,7,整理课件,围术期高血压的病因分析,高血压控 继发性高血压 原发性醛固酮增多症,制不佳,体重超重 紧张焦虑 嗜铬细胞瘤 颅脑手术牵拉,麻醉过浅或 浅麻醉下气管 腹内压,镇痛不全 内插管或拔管 升高,液体过量 升压药物使用不当 肠胀气或尿潴留,缺氧或,CO,2,潴留 术后疼痛、恶心呕吐 寒冷与低温,其他因素,麻醉因素,手术因素,患者因素,围术期高血压,8,整理课件,围术期高血压根本原因,*,*,*,*,*,*,例数,（例）,比例,（,100%,）,61%,15%,8%,8%,8%,0%,9,整理课件,PDCA,循 环,术前未控制的,3,级高血压患者对麻醉及手术耐受性下降，除了极易出现血压急剧波动，还会导致出血增多，血容量不足和液体管理困难等情况，加之原有心脏结构功能的改变，易导致,LCOS,的发生。,针对此情况，我科于,2014,年,8,月开始启动“降低术前未控制高血压术中低心排的发生率”的质量改进项目。,10,整理课件,P,阶 段,质量改进目标,：,将由围术期高血压所引发的,LCOS,比例降到,60%,以下，其中由于术前未控制的,3,级高血压所致的,LCOS,发生比例下降到,40%,以下。,11,整理课件,5 W 1 H,WHY,：低心排综合征危险性大，死亡率高，围术期高血压作为病因之一，其可控性强，意义重大。,WHO,：麻醉科主任牵头，麻醉科医师执行，外科医师配合执行。,WHERE,：麻醉科医生办公室，手术室，外科病房。,12,整理课件,5 W 1 H,WHEN&WHAT,：,2014,年,8,月：培训阶段，组织麻醉科及外科轮,科医师培训，加强认识，规范管,理；,2014,年,9,月,2015,年,3,月：实施阶段，每月总,结，及时改进；,2015,年,4,月：汇总分析数据。,13,整理课件,5 W 1 H,HOW,：,1.,加强各外科轮科医师培训，建立围术期高血压管理观念；,2.,切实执行院内会诊制度，加强麻醉科与各外科科室，以及内、外科之间的沟通学习；,3.,医院层面建立“围术期高血压麻醉准入制度”；,4.,进行麻醉科全体医师培训，提升围术期循环管理的能力；,5.,对该类病人进行术前讨论，制订完善麻醉预案，术中进行全面监测，预防,LCOS,发生。,14,整理课件,D,阶 段,1.,组织各外科轮科医师以及全体麻醉科医师进行培训，学习,围术期高血压患者管理专家共识,、,围术期液体治疗专家共识,、,非心脏手术围术期心血管危险评估与治疗指南,等一系列相关指南和规范，并做好培训登记以及考核。,15,整理课件,16,整理课件,D,阶 段,2.,对于存在以下情况的患者，需请心血管医师及麻醉科医师会诊，进行专科治疗指导及术前风险评估：,术前高血压控制不佳：病房多次监测收缩压,180mmHg,或舒张压,110mmHg,；,心脏结构明显改变：中度以上心瓣膜病变、心肌疾,病、较严重的冠脉病变或心包病变；,心脏节律明显改变：较严重的心律失常；,Goldman,多因素心脏危险指数,10,分者。,17,整理课件,D,阶 段,3.,建立“围术期高血压患者麻醉准入制度”，建议血压,180/110mmHg,应延迟择期手术；对于急诊手术患者，可在术前准备的同时适当控制血压；对于紧张焦虑的患者，术前给予充分镇静。,4.,对于危、重症患者的手术麻醉，进行术前病例讨论，制订完善麻醉计划；对术中可能发生急骤循环波动或,LCOS,的患者，制订较详尽的麻醉预案，并做好讨论记录。,18,整理课件,19,整理课件,D,阶 段,5.,积极完善术中监测：,常规监测项目：了解一般情况；,血流动力学监测：了解心脏功能及血容量状态；,动、静脉血气监测：了解组织灌注情况；,BIS,及疼痛指数监测：了解麻醉深度及镇痛强度；,体温监测：及时保温，减少术中低温、术后寒战的发生；早期发现甲亢危象、恶性高热等疾病，提早干预时间；,极危重患者需要放置漂浮导管或连续,TEE,进行更全面的心血管系统监测。,20,整理课件,21,整理课件,D,阶 段,5.,引进一系列强效镇静、镇痛药物，以及对血压控制欠佳的病人推广深麻醉下拔管技术，减少苏醒期躁动以及呛咳的发生。,6.,每月汇总数据，及时反馈存在问题并作进一步改进。,22,整理课件,C,阶 段,2014,年,9,月,2015,年,3,月期间，本科开展血流动力学监测的麻醉病例有,252,例；,发生,LCOS,的病例有,14,例，占比例,5.6%,；,1.,冠心病的患者,11,例，合并轻中度二尖瓣关闭不全,8,例，合并房颤,1,例；,2.,风心病（二尖瓣狭窄并房颤）,2,例，合并肺动脉高压,1,例；,3.,扩张型心肌病,1,例；,围术期高血压导致低心排综合征的发生率则有所下降，只有,8,例，占比例,57.1%,。,23,整理课件,2014,年,9,月,2015,年,3,月,LCOS,发生情况,例数（例）,24,整理课件,质量改进后围术期高血压原因分析,*,*,*,*,*,*,例数,（例）,比例,（,100%,）,38%,25%,25%,12%,0%,0%,25,整理课件,整顿前、后数据对比分析,比例（,%,）,26,整理课件,A,阶 段,标准化：继续进行轮科医师及本科医师的培训学习，逐步建立管理观念；按照一系列麻醉规程进行麻醉管理；医院层面进一步加强相关制度落实。,持续监测：持续收集数据，每月小结，分析原因，制订对策。,27,整理课件,A,阶 段,持续改进：,1.,需进一步加强心血管疾病的宣传与教育，努力降低住院病人未控制高血压的比率；,2.,对于液体转移量大，或存在可能引起过敏的植入物等特殊手术，需进一步制定行之有效的麻醉管理规范，努力减少其并发症的发生；,3.,如何从其他因素进一步减少低心排血量综合征的发生率，可进入下一个,PDCA,循环。,28,整理课件,谢谢聆听！,29,整理课件,此课件下载可自行编辑修改，供参考！,感谢您的支持，我们努力做得更好！,30,整理课件,