小儿静脉营养

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,1,小儿,静脉,营养,危重患儿由于入量缺乏，体内组织破坏，分解代谢旺盛及糖原消耗，极易造成负氮平衡，致使血浆蛋白降低，抗体形成减少，甚至出现恶病质，严重影响疾病恢复与生长发育。在早产儿仅短暂的营养不良即可影响脑细胞的发育。因此营养支持特别重要。,2,概念：,当小儿不能耐受经肠道营养时，完全由静脉输入各种人体所需的营养素来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持称胃肠外营养(Total Penteral Nutrition,TPN)即静脉营养(intravenfeeding)，仅由静脉补充营养的缺乏局部称局部肠外营养(Partical Parenteral Nutrition,PPN)。,3,一、胃肠外营养适应症：,新生儿：,1.日龄1周内的早产儿、出生体重在1500g以下热量摄入口服和静脉小于376.7KJ90kcal/kg)。,2.日龄1周以上的新生儿热量摄入口服和静脉小于334.8376.7KJ/kg(8090kcal/kg)。,常见新生儿疾病：,先天性消化道畸形：食管闭锁、肠闭锁等；,获得性消化道疾患；,短肠综合征、坏死性小肠结肠炎、顽固性腹泻等；,早产儿低出生体重儿、极低和超低出生体重儿；,宫外发育缓慢等。,一、胃肠外营养适应症：,婴幼儿及儿童：,1.患儿营养状况良好，但预计2周或更长时间内不能进食包括鼻饲。,2.患儿营养状况差，加以：,15天以上不能经胃肠道提供营养。,2每日经胃肠道提供营养少于需要量60%，持续1月以上。,335天内经胃肠道提供营养少于需要量的80%。,3.患儿处于应激或高代谢状态。,以下疾病常需施行TPN：,坏死性小肠结肠炎、先天性消化道畸形围手术期、严重RDS、慢性腹泻婴儿、严重烧伤、感染、营养不良等。,6,一、胃肠外营养适应症：,1,、先天性消化道畸形外科手术治疗前后；,2,、短肠综合征；,3,、,NEC,内科保守治疗患者；,4,、严重,RDS,，频发呼吸暂停需用呼吸机而不能鼻饲者；,5,、顽固性腹泻；,6,、无法从胃肠道喂养的极低出生体重儿及早产儿；,7,、严重营养不良者。,7,二、胃肠外营养禁忌症：,1,、休克、严重水电解质紊乱、酸碱平衡失调未纠治时，禁用以营养支持为目的的补液，代谢性酸中毒必须在纠正后才能用。,2,、患严重败血症、,NEC,等症新生儿在应用抗生素使病情稳定之前不用；,3,、循环衰竭、肝肾功能不全、,BUN,在,36mg/dl,以上禁用；,4,、严重缺氧，血胆红素在,170-200mol/L(10-12mg/dl),以上者，不用中性脂肪。,5,、高脂血症，血小板减少，不用中性脂肪,。,8,三、方法：,根据输液途径,1,、中心静脉：针管从头皮或颈部穿刺静脉，经颈内外或锁骨下静脉送至上腔静脉。操作复杂，并发症多，用于高浓度葡萄糖输入，可用于长期静脉营养。,2,、周围静脉：操作简单易行，并发症少，如操作熟练，也要维持较长时间静脉营养，适于低渗负荷的营养液。,9,根据营养量可分为,1、全静脉营养TPN：所有营养物质均从静脉输入。适用于严重胃肠道畸形、NEC、顽固腹泻等，这些病儿可能作了广泛肠切除或胃肠道需长期休息。另一种情况即VLBW儿，胃肠功能不成熟，特别是有RDS者，不能耐受肠道内喂养，开始需全胃肠道外喂养。,2、局部静脉营养PPN：局部经口喂养，缺乏局部从静脉给入。生后能口服者尽量口服喂养，因可刺激胃肠激素释放，促进早产儿胃肠功能的成熟。,四、静脉营养液的成份,11,1、液体的需要量：依胎龄、日龄、体重而异。胎龄越小，体液占体重百分比越高，需水量越多。体重1000g早产儿总体液占体重的85%，足月儿占75%。新生儿正常情况下消耗的体液包括不显性失水和从尿液及粪便中排泄的液体。不显性失水受新生儿成熟程度、呼吸次数、环境湿度、啼哭和活动度增加30%、光疗或在辐射保温台增加80%-100%等因素影响。,一液体,12,新生儿和早产儿根底代谢时水维持量ml/kg.d),出生时体重 ,1500g 1500-2500g,2500g,不显性失水,2550 1535 2030,尿,4080 50100 2560,粪,05 510 510,总量,60140 70150 50100,光疗增加,20 20 20,13,不同体重新生儿液体需要量 ml/kg.d,体重,10001499g 15002499g 2500g,日龄,1,天,6080 5060 4050,2,天,80100 6080 5070,3-7,天,100120 80100 7090,2-4,周,120180 100150 100150,电解质的需要量,电解质主要通过尿液排泄，新生儿生后第1天尿少，电解质排除不多，所给液体中可不含电解质，,第2天开始需钠量足月儿23mmol/kg.d早产儿32周25mmol/kg.d，,需钾量均为23mmol/kg.d。,新生儿不需要常规补钙，除非有明显的低钙病症。,液体疗法时的监测及注意点,进行液体治疗时定期做体格检查以评估有无液体过多眼睑周围水肿)及液体缺乏(黏膜枯燥、眶部凹陷等)表现外，尚需监测以下工程：,1.体重：每天固定时间、空腹、裸体测体重12次。,2.计算每天的总进出量极低出生体重儿、及电解质有失衡倾向者，必要时需每8小时计算一次、液体种类及浓度。,3.尿比重：每天12次，最好维持在1.0081.012之间,4.血清电解质：每天至少1次测定血K+、Na+为判定液疗方案时参考。早产儿血钠常偏低，有时仅132mmol/L，根据不同临床情况有时尚需测Cl-、Ca+。,5.血气分析监测：有时可间接反映血管内容量情况，当容量缺乏组织灌流差时常出现代谢性酸中毒。,6.血细胞压积：可作为液体治疗的参考，液量缺乏时有压积上升现象。,7.血糖及尿糖：尤其对低出生体重儿可作为调整输糖速率之用。,8.血浆渗透压：可反映细胞外液的张力，新生儿正常值为270290mOsm/L,生出1周后可用以下公式计算：,血浆渗透压=5+1.86Na+2.8BUN+血葡萄糖值/18,此处Na以mmol/L计算，BUN及葡萄糖以mg/dl计算。,二热量,热卡：热卡需要主要分为维持根底需要及生长两局部。其中40%-50%由碳水化合物提供，45%-50%由脂肪提供，10%-15%由氨基酸提供。,17,婴儿于正常生长发育期间每日所需热量,100-120 kcal/kg,，幼儿,100kcal/kg,，学龄前儿童,90kcal/kg,，学龄儿童,60-80kcal/kg,。但发热、应激状态、组织破坏、疾病恢复期，机体对能量要求明显增加。体温每上升,1,，热卡需求量增加,12%,，各种疾病时，热卡增加如下,;,心衰,15%-25%,，大手术,20%-30%,，严重败血症,40%-50%,，烧伤,100%,环境温度对早产儿能量消耗影响较大，稍低于中性温度即可增加78kcal/kg.d。静脉营养短期应用50-60 kcal/kg.d即可，如需1周以上静脉营养应提供生长发育所需热卡，如需每天增长15g/kg，那么需100-120 kcal/kg.d。,19,早产儿TPN每日90 kcal/kg，相当于经口喂养的120 kcal/kg，无特殊动力作用和大便丧失热卡。单独增加热卡至120 kcal/kg.d以上并不能成比例的增加体重，但在能量、蛋白质、维生素等均增加时，体重可成比例增加。早产儿接受50 kcal/kg.d非蛋白热卡NPC及2.5g/kg.d白蛋白即可保持正氮平衡。如NPC70 kcal/kg.d，白蛋白2.7-3.5 g/kg.d，早产儿生长可达宫内生长速度。葡萄糖及脂肪为胃肠道外营养热能的来源。非蛋白热量来源中，脂肪的比例为35%较为适宜。,20,早产儿热卡需要,项 目,kcal/kg.d,基础代谢,47,活动,4,寒冷刺激,10,粪便丢失（摄入的,10%,）,15,生长,50,总计,126,TPN,期间每日热卡推荐量,体重,推荐热卡,110kg,100120,kcal/kg,1020kg,1000+50,(kg-,10),kcal/kg,20kg,1500+20,(kg-,20),kcal/kg,不同周龄新生儿所需热量及液量,日龄,热量,(,kcal/kg.d),液量,(ml/kg.d),第,23,天,2040,3050,第,45,天,4060,5070,第,67,天,7078,80100,第,2,周,100120,110130,第,3,周,100130,140170,第,4,周,100140,150200,1,、碳水化合物,种类：葡萄糖、果糖、山梨醇、木糖醇,葡萄糖：葡萄糖是最理想的碳水化合物，主要提供热能，节省氮的消耗，1g葡萄糖产生热量3.43.75kcal，一般需要518g/kg.d,方法:开始46mg/kg.min，逐渐递增，一般小于1215mg/kg.min。为防止高血糖或低血糖，需监测血糖和尿糖。当血糖7.28mmol/L，尿糖(+,应减少糖的输入，假设血糖屡次测定，应加用胰岛素0.25-0.5U/kg,(6-12g葡萄糖加胰岛素1U,24,新生儿和早产儿周围静脉营养常用,5-12%,葡萄糖液，,13%,刺激血管可发生静脉炎，中心静脉可用,25%,葡萄糖。,1000,早产儿头三天用,5%,葡萄糖，渐增至,10%,。早产儿生后随日龄增长，对糖的耐受性逐步增加,。,2,、蛋白质,氨基酸注射液是TPN时蛋白质的主要来源。,1g氨基酸可产生4kcal热量。,一般需要蛋白2.5g/kg.d。,26,氨基酸：供给氨基酸的主要目的是到达正氮平衡。早产儿由于缺乏几种蛋白质水解酶故除成人的8种必需氨基酸外，组氨酸、胱氨酸、酪氨酸、牛磺酸也为早产儿所必需。但如血中酪氨酸浓度过高也可造成神经系统损害。牛磺酸与新生儿或早产儿神经系统发育和成熟密切相关。可促进早产儿听觉系统成熟,是大脑和骨髓细胞容积的渗透调节剂。能更好地乳化脂肪、参与胆汁酸代谢，有助于防止与长期TPN相关的淤胆和肝损。早产儿肾脏重吸收功能差，潜在牛磺酸缺乏的危险性远大于足月儿。,27,最好选用含,18-19,种氨基酸的小儿氨基酸溶液。含足量胱氨酸、酪氨酸及牛磺酸。而成人氨基酸液甘氨酸、蛋氨酸及苯丙氨酸含量很高，早产儿用后易产生高苯氨酸、高蛋氨酸血症及高氨血症，对早产儿不利。,28,氨基酸的应用：生后第三天开始，从0.5-1g/kg.d始,以0.5-1g/kg.d速度递增,最大量至2.5-3.0g/kg.d,加葡萄糖配成终浓度2%氨基酸液输入，1%氨基酸溶液的渗透压为100mosm/L,每克氨基酸提供4kal热量。蛋白量高于3g/kg.d可致氮质血症、高氨基酸血症、增加胆汁淤积性黄疸的发生率和降低智商。,1g氮6.25g氨基酸应与100cal-