ERCP术后并发症的观察和处理课件

单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ERCP术后并发症的观察和处理,消化内镜,科,ERCP术后并发症的观察和处理消化内镜科,1,ERCP操作四大并发症：,胆管炎：通畅引流，PTBD,胰腺炎(PEP)：胰酶抑制剂,胰管支架,穿孔：后果严重,治疗方案未达成共识,出血：比重上升,内镜止血操作要求高,ERCP操作相关并发症总体死亡率：1-1.5%,ERCP操作四大并发症：胆管炎：通畅引流，PTBD,2,ERCP related perforation,ERCP导致十二指肠穿孔的发生率1%，死亡率16-18%。,ERCP related perforationERCP导致,3,ERCP,穿孔的高危因素：,1),患者相关因素,:,SOD,老年女性患者,胆红素水平正常,曾经出现,PEP,解部改变如,乳头憩室,Billroth II,术后等,2)技术相关因素:,插管困难,长时间操作,预切开,球囊乳头扩张,非熟手操作,ERCP穿孔的高危因素：1)患者相关因素:,4,ERCP,穿孔的分型,(Stapfer.et al,2000):,type I,十二指肠侧壁穿孔；,type II,，乳头周围穿孔,;,type III,，胆管远端穿孔,;,type IV,，后腹膜积气,.,ERCP 穿孔的分型(Stapfer.et al,2000,5,type I:,type I:,6,type II:,type II:,7,ERCP穿孔的早期表现,右上腹痛和后背痛,(,程度剧烈,),肌紧张,皮下积气,(,捻发感,),心率增加,发热，白细胞升高,(,较晚，,12h),ERCP穿孔的早期表现右上腹痛和后背痛(程度剧烈),8,ERCP穿孔诊断,腹部平片：腹腔后腹膜游离气体和或造影剂,ERCP穿孔诊断腹部平片：腹腔后腹膜游离气体和或造影剂,9,CT是ERCP穿孔最敏感和特异的检查,腹腔内游离气体：手术,后腹膜单纯气体：保守,膜腔和后膜膜积液而无气体：胰腺炎,CT是ERCP穿孔最敏感和特异的检查腹腔内游离气体：手术,10,积气,皮下积气 腹腔/后腹膜积气,积气皮下积气,11,ERCP穿孔的救治原则:,有效的鼻胆管/鼻胰管外引流胆胰液,引流/抑制胃小肠液,最大限度减少消化液从穿孔处漏出.,ERCP穿孔的救治原则:有效的鼻胆管/鼻胰管外引流胆胰液,12,尽早手术?保守治疗?未达成共识,早期手术加重创伤,向家属解释困难.,保守一旦失败,失去最佳手术机会,死亡率非常高.,尽早手术?保守治疗?未达成共识早期手术加重创伤,向家属解释,13,type I型穿孔:开腹手术,type II and III型转开腹手术指征:,严重的腹膜炎,经皮引流效果不佳.,大量造影剂漏出,残石或网篮嵌顿,大量的皮下积气,保守治疗失败,传统上,ERCP穿孔采取手术治疗,type I型穿孔:开腹手术传统上,ERCP穿孔采取手术治疗,14,type I型穿孔,现场内镜修补,type I型穿孔,现场内镜修补,15,开腹手术目标:,1)控制毒血症:(引流后腹膜,腹腔内积液和胆管系统,取出结石和嵌顿网篮,2)修复穿孔,转流消化液,开腹手术目标:1)控制毒血症:(引流后腹膜,腹腔内积液和,16,type II and III型穿孔大部可以保守治疗(,50%to 90%,),建议急诊ERCP鼻胆管/鼻胰管引流或/ERBD.,PTBD引流胆系.,type IV型 观察,无特殊处置,type II and III型穿孔大部可以保守治疗(50%,17,保守治疗措施,禁食,胃/十二指肠减压,抗生素,定时复查,重新评估,病情恶化,早期手术,保守治疗措施禁食,18,诊治流程,ERCP操作中发现穿孔:,诊治流程ERCP操作中发现穿孔:,19,ERCP术后考虑穿孔,腹痛为最早出现的症状,ERCP术后考虑穿孔腹痛为最早出现的症状,20,EST术后出血,1、即时性出血,2、延迟性出血 发生率0.5-12%，我科3.5%,EST术后出血1、即时性出血,21,EST出血的预防,1、梗阻性黄疸,2、凝血功能障碍,3、高血压,4、乳头肥厚,5、壶腹周围肿瘤,EST出血的预防1、梗阻性黄疸,22,EST出血的内镜处理,电凝、氩气电离止血,EST出血的内镜处理电凝、氩气电离止血,23,内镜上止血夹,内镜上止血夹,24,粘膜下注射止血,粘膜下注射止血,25,金属支架置入止血,金属支架置入止血,26,十二指肠留置鼻胆管滴注止血药物,十二指肠留置鼻胆管滴注止血药物,27,开腹直视下缝扎止血,谢谢！,开腹直视下缝扎止血谢谢！,28,