美国指南与阿片类药物在中的应用课件

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,Page,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,*,美国指南与阿片类药物在中的应用,(ppt),美国指南与阿片类药物在中的应用(ppt),（优选）美国指南与阿片类药物在中的应用,（优选）美国指南与阿片类药物在中的应用,ICU,患者现状,回顾性的调查显示：患者宁愿花最多的钱避免疼痛、呕吐和恶心,研究结果强调：患者强烈渴望避免疼痛,患者愿意支付的用以避免术后6h内某项结局的美元数,结局 平均美元数,疼痛 110,呕吐 100,恶心 100,排便困难 60,宿醉反应 50,寒战 50,感觉冷 30,咽痛 15,ICU患者现状 回顾性的调查显示：患者宁愿花最多的钱避免疼痛,ICU,患者现状,针对重症患者、家属和医务人员的问卷调查（,ICU,环境刺激量表,ICUESS,）,疼痛、经鼻或经口插管、活动受限和睡眠剥夺,是最常见的刺激源,。,ICU患者现状针对重症患者、家属和医务人员的问卷调查（ICU,机体应激反应,显著增加，诱发血糖升高；皮质醇、儿茶酚胺等下丘脑垂体肾上腺皮质激素分泌增加等神经内分泌反应。,循环、呼吸功能不稳定，增加机体氧耗，加重重要生命器官负担。,疼痛、焦虑等不适，以及意识不清的患者出现的躁动（因机体某些病理性改变而导致）,ICU患者应激源主要来自于疼痛,机体应激反应显著增加，诱发血糖升高；皮质醇、儿茶酚胺等下丘脑,ICU,患者镇静中的问题,过度镇静是所有,ICU,医生正逐步认识到的重要问题。镇静不足不利于患者治疗，但是,镇静过度的危害更大,。,大量研究证实，,镇静过度,会导致患者机械通气时间延长、,VAP,发生率增多、深静脉血栓形成、患者的医疗花费及住院病死率增加。,ICU患者镇静中的问题过度镇静是所有ICU医生正逐步认识到,推荐静脉给予,阿片类药物,作为治疗危重患者非神经性疼痛的一线选择,(+1C),内科、外科和创伤,ICU,内患者在,休息和,ICU,诊疗时,都会经历疼痛,(B),对,ICU,患者在胸管拔除之前，推荐,预先,使用药物镇痛和或非药物措施（如放松）以减轻疼痛（,+1C,）,强调,优先、有效,地处理疼痛,在镇痛的基础上实施镇静,推荐静脉给予阿片类药物作为治疗危重患者非神经性疼痛的一线选择,其他药物,内脏缺血,反应,全身炎症,直接损伤,直接毒性,特异质反应,疼痛,原发疾病,应激源,MOF,应激反应,器官损伤,死亡风险增加,阿片类药物在,ICU,中的应用环境,其他药物内脏缺血反应直接损伤直接毒性特异质反应疼痛原发疾病应,镇痛镇静是,ICU,常规治疗手段的重要组成部分,！,降低呼吸氧耗，改善组织缺氧，改善人机同步性,减少心脏做功，降低交感兴奋，减少心肌缺氧，保护心肌细胞,降低跨肺压，降低气道阻力，缓解呼吸窘迫，加强肺保护,减少脑氧耗与代谢，调控颅内压及脑灌注压，保护脑细胞,调控炎症反应，减少并发症,镇痛镇静是实施器官保护的有效手段之一,-,不仅是消除不适，降低应激,-,通过多种机制发挥心、肺、脑等器官保护作用,镇痛镇静对器官的保护作用,镇痛镇静是ICU常规治疗手段的重要组成部分！降低呼吸氧耗,目录,1,、镇痛镇静与器官保护,3,、瑞捷在,ICU,临床应用,4,、,ICU,患者疼痛评估,5,、热点问题及展望,2,、舒芬太尼在,ICU,临床应用,目录 1、镇痛镇静与器官保护3、瑞捷在ICU临床应用4、IC,吗啡,芬太尼,舒芬太尼,瑞捷,作用部位,，,起效时间（,min,）,-,2-3,1.3-3,1,最大效应时间（,min,）,20,5-8,3-5,1-2,持续时间（,min,）,3-4h,25-30,25-50,3-6,等效剂量,10,0.1,0.01,0.1,治疗窗,(LD50/ED50),70-90,277,25211,-,常用阿片类药物,-,药效动力学,吗啡芬太尼舒芬太尼瑞捷作用部位，起效时间（min,吗啡,芬太尼,舒芬太尼,瑞捷,血浆蛋白结合率（,%,）,30,84,93,70-92,a1-,酸性蛋白结合率（,%,）,-,44,84,70,辛醇,/,水比率（,%,）,1.4,810,1750,17.9(pH=7.4),分布容积（,L/kg,）,3.2-3.7,4.1,2.9,0.35,常用阿片类药物,-,药代动力学,吗啡曾经是最常用,ICU,镇痛剂，,SCCM,指南推荐应用，但是欧洲指南建议，当镇痛剂应用时间,超过,24,小时,的情况下，不建议应用吗啡。,吗啡芬太尼舒芬太尼瑞捷血浆蛋白结合率（%）30849370,吗啡,芬太尼,舒芬太尼,瑞捷,代谢部位,肝脏,(,吗啡,-6-,葡萄糖醛酸，,2,倍,),肝脏,肝脏,(,去甲舒芬太尼，,1/10),血浆酯酶,(RBC,和组织细胞,),排泄部位,多在肾脏、,7-10%,胆道,肾脏,肾脏、胆汁，原形从尿排泄,1-2%,肾脏,清除率（,ml/kg/min,）,-,13.3,12.7,2800,排泄半衰期（,min,）,120-180,240,160,5-10,4h,持续输注半衰期（,min,）,-,260,30,3-5,蓄积率,-,易于胃壁和肺储存，,90min,后第二次血峰,少,很少,常用阿片类药物,-,药代动力学,吗啡芬太尼舒芬太尼瑞捷代谢部位肝脏(吗啡-6-葡萄糖醛酸，,美国指南与阿片类药物在中的应用课件,舒芬太尼产品简介,简要说明书,镇痛强度高，持续时间久，有效减少严重创伤患者因原发疾病造成的疼痛和各类并发症,2,、安全舒适,用药安全范围广，不良反应少，患者安静舒适，满意度高,3,、抑制应激,有效抑制患者应对,ICU,日常操作的应激反应，提高患者配合度。,与镇静、催眠药物等联合使用具有协同作用，可显著降低镇静、催眠药物的用量。,【,通用名,】,枸橼酸舒芬太尼注射液,【,成 份,】,本品主要成份为,枸橼酸舒芬太尼,【,辅 料,】,枸橼酸、氯化钠、注射用水,【,性 状,】,本品为无色的澄明液体,【,适应症,】,用于气管内插管，使用人工呼吸的全身麻醉,【,包 装,】,玻璃安瓿,1ml,：,50,g 10,支,/,盒,2ml,：,100,g 10,支,/,盒,5ml,：,250,g 5,支,/,盒,【,贮 藏,】,遮光,密闭，于室温下保存。,【,有效期,】,24,个月,2,、安全舒适,1,、强效持久,3,、抑制应激,4,、协同镇静,产品特点,舒芬太尼产品简介简要说明书镇痛强度高，持续时间久，有效减少严,临床应用,手术过程中生命体征平稳。术后到达,ICU,后血压高、心率快,乌拉地尔,12.5mg,12.5mg,没有效果,发现舒芬太尼泵关闭，快速推入,10g,0.2g/kg/h,，血压、心率迅速平稳。第二天上午，停用镇痛镇静后顺利撤机拔管，没有心率血压波动,临床应用手术过程中生命体征平稳。术后到达ICU后血压高、心率,等效剂量，,Suf,组儿茶酚胺上升的幅度较低,MAP HR,肾上腺素,去甲肾上腺素,Kietzmann D,et al.Br.J.Anaesth.(1991)67(3):269-276.,临床应用,有效抑制应激,等效剂量，Suf组儿茶酚胺上升的幅度较低 MAP,临床应用,血流动力学更平稳,结论：舒芬太尼组有效抑制了伤害性刺激所引起的心血管反应，插管前后血压、心率波动不大，,血液动力学相对比较平稳。,临床应用 血流动力学更平稳结论：舒芬太尼组有效抑制了伤害,临床应用,副作用更少,结论：舒芬太尼和芬太尼的镇痛效果无显著差异，而,舒芬太尼的不良反应明显小于芬太尼，患者满意率高,。,临床应用 副作用更少结论：舒芬太尼和芬太尼的镇痛效果无显,2013,版美国,PAD,指南推荐用药流程,舒芬太尼（1ml:50g）1支加生,理盐水至50ml（浓度为1g/ml）,首剂缓慢推注0.2g/kg,观察患,者反应，持续静脉输注0.1g/(kg,h),每10min进行一次镇痛评分（Behavioral,Pain Scal,BPS评分方法或Critical-Care,Pain Observation Tool,CPOT重症监护疼,痛观察工具）,当CPOT2或BPS4时，进行SAS,评分,若CPOT2,或BPS4时,以0.05g/(kg,h)的速,率增加舒芬的用量,2013版美国PAD指南推荐用药流程舒芬太尼（1ml:50,当CPOT2或BPS4时，进行SAS,评分,SAS评分5分,静注丙泊酚1mg，并以,0.5,m,g/(kg,h)的速率维持,3SAS4分，每4小时评,估一次,若SAS2分，则减少丙泊,酚的泵入量,脱机前，逐渐降低舒芬的用量至,0.1g/(kg,h)，脱机后继续维持不,小于1h,舒芬太尼,ICU,镇痛镇静用药流程,当CPOT2或BPS4时，进行SASSAS评分5分静注,国内样板医院常规用法用量,国内样板医院常规用法用量,目录,1,、镇痛镇静与器官保护,4,、,ICU,患者疼痛评估,5,、热点问题及展望,3,、瑞捷在,ICU,临床应用,2,、舒芬太尼在,ICU,临床应用,目录 1、镇痛镇静与器官保护4、ICU患者疼痛评估5、热点问,美国指南与阿片类药物在中的应用课件,临床应用,瑞芬太尼用于,ICU,中重度肾损伤患者：以,9g/kg/h,的剂量持续输注,15,天,，体内瑞芬太尼酸,无蓄积,。,临床应用瑞芬太尼用于ICU中重度肾损伤患者：以9g/kg/,安全用于肝肾功能受损患者,瑞捷,的清除率在健康患者和肝肾功能受损患者中无显著差异,1.Hoke JF et al.Anesthesiol 1997;87:53341.2.Dershwitz M et al.Anesthesiology 1996;84:81220.,严重肝损伤患者对呼吸抑制的敏感性增加，因此需,密切监测呼吸,并根据个人需要滴定瑞捷,至所需浓度。,安全用于肝肾功能受损患者瑞捷的清除率在健康患者和肝肾功能,临床应用,样本量,(,n,),组别,芬太尼组,12,5-10,g/kg诱导，,5-15,g/kg,/h,维持，术后,0.5mg,加咪唑,5mg,稀释至,50ml,，,2ml/h,持续输注,舒芬太尼组,12,0.5-1,g/kg诱导，,0.5-1.5,g/kg,/h,维持，术后,50,g,加咪唑,5mg,稀释至,50ml,，,2ml/h,持续输注,瑞芬太尼组,12,0.5-1,g/kg诱导，,0.2-0.7,g/kg,/h,维持，术后,3mg,加咪唑,5mg,稀释至,50ml,，,2-4ml/h,持续输注,目的：观察体外循环下心脏瓣膜置换术患者心肌损伤的程度，并比较等效剂量下芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼对心肌保护的程度。,临床应用样本量(n)组别芬太尼组125-10g/kg诱导，,国内样板医院常规用法用量,国内样板医院常规用法用量,目录,1,、镇痛镇静与器官保护,5,、热点问题及展望,2,、舒芬太尼在,ICU,临床应用,4,、,ICU,患者疼痛评估,3,、瑞捷在,ICU,临床应用,目录 1、镇痛镇静与器官保护5、热点问题及展望 2、舒芬太尼,ICU,疼痛评估,Pain assessment should be routinely in all patients(1B),对所有,ICU,患者应该定期进行疼痛评估（,1B,）,Self report is preferred over the use of behavioral pain scales to assess pain in ICU patients who are able to communicate(B),对能够沟通,ICU,患者，对疼痛的自我评判优于使用行为疼痛量表进行评估,(B),Vital signs should not be used alone to assess pain,but they may be used adjunctive for pain assessment(2C),生命体征只是评估疼痛的辅助指标，而不是唯一指标。,(2C),ICU疼痛评估 Pain assessment shou,The