术后疼痛管理的优化王世端课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,术后疼痛管理的优化,王世端,青岛大学医学院附属医院,患者术前最关心哪些问题,术后疼痛57%,手术效果51%,完全康复42%,术中疼痛34%,专业治疗30%,Warfield CA,et al.Anesthesiology 1995;83:1090-1094,术后疼痛,疼痛是手术的最常见并发症临床问题,术前病人所担忧的问题之一,术后病人最“恐惧的事情,术后的疼痛治疗理应成临床麻醉的常规工作,但是，术后疼痛治疗仍未完美满意,治疗效果：完全无痛？,治疗并发症：意识、运动、胃肠道功能,手术后疼痛是急性伤害性疼痛,疼 痛,急性疼痛,持续时间短于,1,个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关,慢性疼痛,持续,3,个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在,初始状态下未 充分控制,临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛,手术后疼痛,术后慢性痛,手术后即刻发生的急性疼痛,(,可持续,7,天,),性质为急性伤害性疼痛,术后疼痛管理欠完善的原因,外科医生和病人的认识问题,(,错误,),技术因素,尚难预知每一病人术后疼痛的程度、持续时间,几乎无法预测病人对镇痛药物的个体需求,常用药物的局限性和副作用,缺乏个体化的镇痛手段,术后疼痛解决不好的后果,研究说明，术后慢性痛形成,手术前因素：中到重度痛长于1个月，精神易激，屡次手术,术中和术后因素：损伤神经、中到重度痛、放疗、化疗、精神抑郁，其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳,周围伤害感受器敏化并进一步导致脊髓背根敏化是慢性疼痛的主要机制,神经元疼痛阈值降低敏化，引起慢性疼痛,Woolf CJ et al.Seicence 2000;288:1765-1768.,前列腺素,PGE,钠离子通道活性增加,神经元细胞膜活性增加,+,+,+,+,+,+,+,外科手术导致组织损伤,P,与,PGE,受体结合,环氧化酶（,COX,2,）在中枢和外周表达,术后急性疼痛转变为慢性疼痛可能机制,术后疼痛管理目标,最大程度的镇痛,最小的不良反响,最正确的躯体和心理功能,最好的生活质量和病人满意度,?专家共识?,最大程度的镇痛?专家共识?,术后即刻镇痛，无镇痛空白期,持续镇痛,防止或迅速制止突发性疼痛,防止转为慢性痛,超前镇痛,一、超前镇痛,预先镇痛preemptive analgesia,预防性镇痛(preventive analgesia),1983年 Woolf 首先提出：任何减少阻断伤害性刺激传入中枢，从而防止或抑制中枢敏化central sensitization和/或外周敏化peripheral sensitization，并抑制或消除手术创伤后疼痛并减少镇痛药的用量的治疗措施,超前镇痛,Katz等：超前镇痛不应仅局限于“切皮前或后所采取的干预措施，而应包括手术前、中、后的整个围手术期，通过减少有害刺激传入所导致的外周和中枢敏化，从而控制术后疼痛和减少镇痛药的用量；,根本定义：提前阻止外周损伤冲动向中枢传递及传导的镇痛方法。,二、麻醉与术后镇痛,镇痛是麻醉的首要目的任务，任何方式的麻醉首先要解决的问题就是到达良好的镇痛,术后镇痛是围术期麻醉管理的一局部，是术中麻醉工作的延续,不同的麻醉方式，不同的麻醉用药对术后疼痛管理都有直接的影响,?Anesthesia&Analgesia?,?中国麻醉与镇痛?,局部麻醉与术后镇痛,所有的阻滞麻醉包括椎管内麻醉都具有广义的“超前镇痛作用,长效局麻醉药或复合麻醉性镇痛药/糖皮质激素行神经丛阻滞可提供长时间镇痛，留置导管用药那么效果更好，时间更可控,切口局部或关节腔用药,硬膜外阻滞联合全麻的普遍应用不仅提供了良好的术中镇痛，对术后疼痛管理也有重要作用,局部麻醉与术后镇痛,以罗哌卡因为代表的局麻醉不仅长效，并且在一定低浓度时的感觉/运动阻滞别离作用为硬膜外术后镇痛增加了又一优势,麻醉性镇痛药包括吗啡复合局麻药在保证效果的同时，减少药物用量相应降低药物的不良反响,“快通道麻醉与术后镇痛,麻醉药：,Propofol,Seveflurane,镇痛药：,Remifentanyl,意识恢复与痛觉恢复的时间差,麻醉苏醒的质量,速度,又快又好 又好又快,Sufentanyl,三、术后镇痛平安性与有效性,平安第一，质量至上,所有医疗行为的根本原那么：在保证平安的前提下追求理想的效果,任何一种术后镇痛的技术/药物都应权衡平安性和有效性,影响平安的因素,技术方面：穿刺、置留管,器械：镇痛泵,药物：“是药三分毒治疗作用/不良反响,不良反响：在常规用法、用量情况下出现的，与用药目的无关并给病人带来痛苦或危害的反响。,治疗作用/不良反响是药物固有的两重性,药物的不良反响,副作用,毒性反响,后遗反响,变态反响过敏反响,继发反响,停药反响,特异质反响,依赖性戒断综合征,术后疼痛对机体的不利影响,短期不利影响,增加氧耗量,交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响,心血管功能,心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性,呼吸功能,手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，,特别是上腹部和胸部手术后,；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症,胃肠,导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟,泌尿系统,尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留,骨骼肌肉系统,肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成,神经内分泌系统,神经内分泌,应激反应增强,，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低,心理情绪,可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机,睡眠障碍,睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响,长期不利影响,慢性疼痛,术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素,行为改变,术后长期疼痛,(,持续,1,年以上,),是行为改变的风险因素,术后疼痛对患者的影响,水钠潴留,心肌氧耗,增加,深静脉栓塞,肺动脉栓塞,交感神经兴,奋性增强,肺不张,肺炎,促血栓形成,恶心、呕吐,麻痹性肠梗阻,水电解质,代谢异常,内分泌反响,慢性疼痛,心功能影响,肺功能影响,术后高凝状态,胃肠道影响,外周或中枢敏化,徐建国等,?疼痛药物治疗学?2007:264-266;276,术后疼痛,副作用处理原那么?专家共识?,副作用,处理原则,镇静过度,评分,3,立即停用阿片药物，紧急呼叫麻醉科医生,呼吸抑制,呼吸,8,次,min,SpO,2,90%,立即停用阿片药物，强,疼痛刺激，给氧，机械通气，,纳络酮,0.1-0.2mg/,次直至呼吸率,8,次,min,，,SpO,2,90%,循环改变,血压、心率,基础值,30%,消除原因，对症处理,恶心呕吐,VAS,评分,4,地塞米松,2.5 mg,/,次,，,2,次,/,日(或甲强龙20,mg,2,次,/,日),或氟哌啶,1mg,/,次，,2,次,/,日或,5-HT3,受体阻滞剂,瘙痒,抗组胺药或小剂量纳络酮,(IM,起效更快，无镇痛盲区,镇痛效应稳定,用药个体化,病人的主动参与，满意度提高,PCA,不同给药途径,静脉,PCA,皮下,PCA,硬膜外,PCA,外周神经阻滞,PCA,英文缩写,PCIA,PCSA,PCEA,PCNA,临床应用,适用于中、重度疼痛,适用于静脉穿刺困难的病人,适用于中、重度疼痛,神经丛或神经干留置导管,PCA,持续给药,常用药物,阿片类药,(,布托啡诺、吗啡、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼,),和曲马多,芬太尼、吗啡、氯胺酮和丁丙诺啡。,哌替啶具有组织刺激性不宜用于,PCSA,低浓度罗哌卡因或布比卡因等复合芬太尼、舒芬太尼、吗啡、布托啡诺等,0.2%,罗哌卡因、,0.1%0.125%,布比卡因、,0.1%0.2%,左旋布比卡因,将硬膜外导管放置在皮下组织层，连续注射低浓度的局麻药,PCIA,推荐方案,药物,(,浓度,),负荷剂量,Bolus,剂量,锁定时间,持续输注,吗啡,(1mg/mL),14mg,1-2mg,515min,0.51mg/h,芬太尼,(10,g/mL),1030,g,2040,g,510min,010,g/h,舒芬太尼,(2,g/mL),13,g,24,g,510min,12,g/h,布托啡诺,0.51mg,0.20.5mg,1015min,0.10.2mg/h,曲马多,50100mg,2030mg,610min,115mg/h,中华医学会麻醉学分会,?2021中国成人术后疼痛处理专家共识?,PCEA,药物配方,局麻药,/,阿片药,罗哌卡因,0.1,0.2%,布比卡因,0.1%0.125%,左旋布比卡因,0.1,0.2%,氯普鲁卡因,0.81.4%,吗啡,2040 ug/mL,芬太尼,24 ug/mL,舒芬太尼,0.30.6ug/mL,布托啡诺,1020ug/mL,PCEA,方案,负荷剂量,610 mL,维持剂量,26 mL/h,Bolus,剂量,28 mL,锁定时间,1030 min,最大剂量,12 mL/h,中华医学会麻醉学分会,?2021中国成人术后疼痛处理专家共识?,导管留置部位,局麻药及用量,0.2%,罗哌卡因、,0.1%0.125%,布比卡因,0.1%0.2%,左旋布比卡因,肌间沟,(,臂丛,),59mL/h,锁骨下,(,臂丛,),59mL/h,腋窝,(,臂丛,),510mL/h,腰大肌间隙,(,腰丛,),1520mL/h,大腿,(,坐骨神经、股神经,),710mL/h,腘窝,(,腓总神经、胫神经,),37mL/h,常用持续外周神经阻滞局麻药及用量,中华医学会麻醉学分会,?2021中国成人术后疼痛处理专家共识?,镇痛药物的联合应用,阿片类或曲马多与对乙酰氨基酚联合,对乙酰氨基酚,1.52.0 g/d,，可节俭阿片类药物,20%40%,对乙酰氨基酚与,NSAIDs,联合,两者各用常规剂量,1/2,，发挥镇痛协同作用,阿片类或曲马多与,NSAIDs,联合,常规剂量的,NSAIDs,可节俭阿片类药物,20%50%,，能达到清醒状态下的良好镇痛,阿片类与局麻药联合用于,PCEA,局部麻醉药的浓度降低,作用时间延长,术后疼痛管理的个体化,个体疼痛敏感性,(,阈值,),的不同,药物的个体差异,其他诸多因素的影响,疼痛是主观感受,结 语,术后镇痛是麻醉管理的一局部,超前镇痛就是要先做好麻醉,多模式镇痛可以优化术后疼痛管理,阻滞麻醉是多模式镇痛的根底,NSAIDs是多模式镇痛的重要补充,平安是前提，效果是追求,追求的最高目标是“完美,没有最好，只有更好,谢谢各位,谢谢各位,