bnp在心力衰竭诊断及治疗中的应用-课件幻灯

Click to Edit Master Title Style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Click to Edit Master Title Style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,BNP在心力衰竭诊断及治疗中的应用,中国医科大学附属盛京医院,李晓东,主要内容,1，BNP的根底,2，BNP在心力衰竭诊断中的地位,3，BNP在心力衰竭治疗中的应用,主要内容,1，BNP的根底,2，BNP在心力衰竭诊断中的地位,3，BNP在心力衰竭治疗中的应用,19401960s,心肾学说心衰为心脏的后向性衰竭或前向性衰竭。表现为水钠潴留，心肌收缩无力洋地黄,利尿剂,19701985,血流动力学学说心脏的前负荷与后负荷学说，表现为动静脉血管过度收缩血管扩张剂,正性肌力药,1980s中期1990s中期,神经体液学说、心室重塑学说心衰是心肌、心脏本身的病,变，表现为心肌细胞丧失、心肌细胞不良性肥厚和间质纤维化。神经内分泌系统的过度激活是心室重塑的最重要的原因。ACEI、ARB、-阻滞剂,心力衰竭的认识过程,脑利钠肽BNP的发现,1956年 Kisch,从心房内膜上发现分泌腺细胞,1956年 Henry,等通过狗心房置入球囊导管，发现有利尿效应，随后描述心脏神经激素肽,；,1976年 De Bold,等将同种动物的动脉组织匀浆注入大鼠体内，观察到大鼠的尿量增加,；,1983年 Flynn,等纯化提取兔子心钠肽的氨基酸序列,1984年 Kangawa,等确定了人心钠肽,(Artial natriuretic peptide,ANP),的氨基酸序列,；,1988年 Sudoh,等确定了脑钠肽,(Brain Natriuretic Peptide,BNP),的结构,1989年,成功克隆脑钠肽基因,Heart Failure Biomarker,BNP(脑钠肽 Brain Natriuretic Peptide),NT-proBNP(氨基末端 BNP原),proBNP BNP前体,心肌细胞合成的BNP是由132 个氨基酸组成的前体蛋白经过两次裂变而来;,第一次分裂为108个氨基酸的proBNP;,第二次分裂为由76个氨基酸组成的无活性的NT-proBNP和32个氨基酸组成的有活性的BNP.,脑利钠肽(,BNP,),的分子结构,BNP,是一种内源性的活性因子，是各种病理因素导致心功能受损时，机体产生的一种代偿性保护因子。,Heart Failure Biomarker,BNP与NT-proBNP,BNP生成在转录水平受心室容量负荷及室壁张力调节,释放也随室壁张力增加而增多.,BNP,半衰期为20分钟,NT-proBNP,半衰期120分钟.,主要内容,1，BNP的根底,2，BNP在心力衰竭诊断中的地位,3，BNP在心力衰竭治疗中的应用,BNP 浓度(pg/ml),186 22,791 165,2021 266,轻度,(n=27),中度,(n=34),重度,(n=36),0,500,1000,1500,2000,2500,Maisel A et al.,J Am Coll Cardiol.,2001;37(2):379-385.,BNP,水平与,CHF,严重程度,BNP水平和在院死亡率 n,=,77,467,BNP水平和在院死亡率 n,=,77,467,2021 ESC 心力衰竭诊断和治疗指南更新,心力衰竭的诊断,对于心力衰竭的诊断，指南着重强调了BNP/NT-proBNP的作用，不仅仅用于排除心力衰竭，也可用于确诊。,超声心动图对于心力衰竭的诊断是必要的检查，但不能单纯依赖左室射血分数LVEF，后者对判断患者预后的价值更大。,ESC2021,对未经治疗但有病症支持的心衰患者使用脑钠肽进行心衰诊断的流程图,临床检查、ECG、胸片和,超声心动图,脑钠肽,BNP100pg/ml,NT-proBNP400pg/ml,NT-proBNP 2000pg/ml,不可能,慢性心衰,诊断,不确定,可能,慢性心衰,BNP在心力衰竭诊断中的地位,心衰诊断,BNP100pg/ml 可诊断83.4%的心衰患者,BNP50pg/ml 可排除96%的非心衰患者,判断心衰预后,指导心衰的治疗,主要内容,1，BNP的根底,2，BNP在心力衰竭诊断中的地位,3，BNP在心力衰竭治疗中的应用,重组人脑利钠肽开发上市,美国市场,2001年9月 美国Scios开发上市 “Natrecor,2003年2月 强生集团收购Scios$2.4 bil.,欧洲市场,2003年11月 葛兰素史克总代理欧洲销售 “Noratak,2005年月，国家一类新药_新活素TM基因重组人脑利钠肽，西藏药业生产获得SFDA批准上市，入选“国家十大医药科技新闻。,新活素TM重组人脑利钠肽,rhBNP,新活素,TM,是以基因重组技术制成的人脑利钠肽冻干粉针剂，具有32个氨基酸，分子量：3464 Da。,与内源性脑利钠肽具有相同的氨基酸排序、空间结构和生物活性，因此具有相同的作用机制。,D,R,I,M,K,R,G,S,S,S,S,G,L,G,F,C,C,S,S,G,S,G,Q,V,M,K,V,L,R,R,H,K,P,S,脑钠肽,作用机制和代谢失活,cGMP,BNP,中性肽链内切酶,GC,R,A,R,C,cGMP,GTP,选择性的扩张血管、利尿排钠、拮抗神经,内分泌、抗心脏重塑、心肌细胞保护,PKG,-1,GC=鸟苷酸环化酶;cGMP=环一磷酸鸟苷；GTP 三磷酸鸟苷；,PKG-1=cGMP依赖蛋白激酶;RA=特异性A型利钠肽受体；RC C型利钠肽受体,资料来源：Burnett JC Jr.,J Hypertens.,1999;17(suppl 1):S37S43.,RAP=右房压力；PCWP:肺毛细血管楔压；SVR：体循环阻力；SVI：心博指数；CI：心脏指数,资料来源：Abraham WT et al.,J Cardiac Fail.,1998;4:3744.,迅速纠正血流动力学紊乱,随机双盲对照试验研究,*与基线比较,P,0.01,与基线比较,P,0.05,HR,RAP,PCWP,SVR,CI,SVI,对照组(n=4),脑利钠肽(n=12),60,40,20,0,20,40,60,与基线比较的变化(%),*,16例患者随机分组，连续静脉滴注4小时,体循环,冠脉循环,肺循环,0,5,10,15,20,25,循环阻力降低比例（）,25.0,23.0,6.0,资料来源：,Michaels AD et al.,J Card Fail,.2002;8(4 suppl 1):059.,(n=10),选择性的扩张血管,尿钠,(mEq/hr),尿量(mL/hr),尿钾,(mEq/hr),肌酐去除率,(mL/min),0,25,50,75,100,125,0,25,50,75,100,0,1,2,3,4,对照,脑利钠肽,P,0.05,P,0.01,A,B,C,D,资料来源：Marcus LS et al.,Circulation.,1996;94:3184-3189.,0,1,2,3,4,利钠排尿,，,对,K,+,及,Cr,无影响,对照,脑利钠肽,对照,脑利钠肽,对照,脑利钠肽,BNP,利尿排钠作用部位,(,资料来源,：Burger,MD.Congestive Heart Failure 2005;11(1):30-38),抑制集合管,Na,+,重吸收,抑制近曲小管,Na,+,重吸收,BNP,提高肾小球滤过率,扩张入球小动脉，收缩出球小动脉,肾小球毛细血管压增高，GRF,扩张肾系膜细胞，增加肾小球,有效滤过面积,抑制神经激素的水钠潴留,醛固酮,加压素,多环节抑制神经内分泌系统过度激活,1080,840,911,663,595,496,860,690,P0.05,P0.05,P0.001,P0.05,(ng/dL),(pg/mL),(pg/dL),(ng/dL),资料来源：Burger AJ,MD Congestive Heart Failure.2005;11(1):30-38,脑钠肽,：,天然抗心脏重塑剂,资料来源,：Tamura et al.,Proc Natl Acad Sci U S A.,2000;97:42394244.,Nppb,Nppb,Nppb,Nppb,正常小鼠,BNP,基因缺失小鼠,Npr,+/+,Npr1,-/-,Npr1,-/-,Npr1,-/-,Npr1,-/-,Npr,+/+,正常小鼠,A受体基因缺失小鼠,资料来源,：Oliver et al.,Proc Natl Acad Sci U S A.,1997;94:1473014735.,临床应用 1.急性充血性心力衰竭 2.慢性充血性心力衰竭 3.急性冠脉综合征ACS 4.肺动脉高压 5.国外应用情况及最新研究,死亡率(%),住院时间(天),脑利钠肽组(n=386),多巴酚丁胺组(n=1,311),米力农组(n=433),2,4,6,8,10,12,0,0,2,4,6,8,10,12,14,P0.01,P0.05,2.9%,10.2%,7.9%,P0.001,P0.001,7.0,10.4,12.2,多中心32健康研究中心大样本(n=2130),多巴酚丁胺、米力农和脑利钠肽对急性失,代偿性心衰死亡率和住院时间的影响,PROACTION试验血压,140 mmHg,101140 mmHg,rhBNP对高血压患者的降压明显，而对正常血压患者的血压影响小,101 mmHg,Yancy CW,MD J.Am.Coll.Cardiol 2003;4(Suppl A):336A,高血压组,血压正常组,低血压组,随机分组后观察时间(天),累积死亡率/住院率,(%),Log-rank,秩和检验:,标准治疗 vs 脑利钠肽低剂量组(0.005),P,=0.019,标准治疗 vs 脑利钠肽高剂量组(0.01),P,=0.269,标准治疗 vs 脑利钠肽全部剂量,P,=0.034,标准治疗组 (n=23),低剂量脑利钠肽(0.005)(n=24),高剂量脑利钠肽(0.01)(n=20),脑利钠肽全部剂量 (n=44),0,7,14,21,28,35,42,49,56,63,70,77,84,91,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,脑利钠肽用药方案：每周1-2次静脉滴注4-6小时，连续治疗3个月，随访1个月，共计4个月,(,Heart Failure Reviews,9,209216,2004,),FUSION-I 严重心力衰竭患者长期静脉治疗的平安性和耐受性评价,FUSION II 试验,2007年3月25日第56届ACC年会(Eur J Heart Fail.2007 Jun-Jul;9(6-7):740-5),Nesiritide 组合组,安慰剂组合组,P,死亡并且住院率,36.7,36.8,0.79,死亡率(%),9.5,9.6,0.98,住院率(%),32.9,33.9,0.95,该研究的受试对象为在门诊接受治疗的严重慢性心衰患者。这一大样本(n=920)的试验未能证实nesiritide对严重慢性失代偿心衰患者具有更优越的疗效。但试验具有一定的局限性，因整个临床诊疗、监察过程非常严格细致，患者不良反响的发生率都较常规医疗背景偏低。所以在慢性心衰患者的治疗还有待进一步试验。,脑利钠肽治疗急性ST段抬高性心肌梗死,左室舒张末期容量指数,左室收缩末期容量指数,基线值,基线值,给药4周后,给药4周后,P90mmHg),静脉髄袢利尿剂,吸氧,基因重组人脑钠肽,冲击剂量2g/kg,静脉滴注0.01g/kg/min,症状缓解,标准口服抗心衰治疗,患者自我诊疗教育,出院家庭静养,初始心衰,