碳青霉烯暴露后的抗生素选择策略

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,碳青霉烯暴露后抗生素选择策略,碳青霉烯暴露后的抗生素选择策略,第1页,第一部分,耐药时代背景和碳青霉烯暴露定义,碳青霉烯暴露影响，包含医院生态、个体生态,首选：策略性使用、保护性使用,替换：治疗无效后经验性替换,替换：目标治疗、治疗有效经验性策略轮换,碳青霉烯暴露后的抗生素选择策略,第2页,细菌耐药是当前临床抗感染治疗热点和难点,出现了无药可用细菌感染,多重耐药菌流行,碳青霉烯暴露后的抗生素选择策略,第3页,革兰阴性菌,MDR-XDR-PDR,MDR,Multi Drug Resistant,多重耐药,PDR,Pan Drug Resistant,全耐药,XDR,Extensively Drug Resistant,广泛耐药,碳青霉烯暴露后的抗生素选择策略,第4页,XDR,PDR,MDR,3,类抗菌药品耐药,仅,1-2,种药品敏感,全耐药,包含药品,当初所能得到药品,有潜在抗菌活性药品,Matthew E.Falagas,et al.CID:46(1):1121-1122,碳青霉烯暴露后的抗生素选择策略,第5页,细菌耐药机制,灭活或修饰酶,摄入降低,外排增加,靶位点改变,代谢旁路,碳青霉烯暴露后的抗生素选择策略,第6页,耐药水平传输,转化：从体外取得基因，包含死亡菌株,接合：从其它细菌取得耐药质粒,转导：经过噬菌体取得耐药基因,细菌从体外取得耐药基因，并在抗生素压力下被筛选成为优势菌,碳青霉烯暴露后的抗生素选择策略,第7页,超级细菌：对大多数临床应用抗生素含有耐药性细菌。,当前临床遭遇超级细菌普通指是,“,ESKAPE,”,Enterococcus faecium VRE(,耐万古霉素肠球菌,),Staphylococcus aureus MRSA(,耐甲氧西林金葡菌,),Klebsiella pneumoniae CRKP(,耐碳青霉烯,肺炎克雷伯菌,),Acinetobacter baumannii CRAB PDRAB(,耐碳青霉烯,鲍曼不动杆菌，泛耐药鲍曼不动杆菌,),Pseudomonas aeruginosa CRPA PDRPA(,耐碳青霉,烯铜绿假单胞菌，泛耐药铜绿假单胞菌,),Enterobacter species CRE(,耐碳青霉烯类,肠杆菌科细菌,),ESKAPE,陈代杰,.,细菌耐药性,21,世纪全球关注热点。,；,31,（,11,）,超级细菌出现,碳青霉烯暴露后的抗生素选择策略,第8页,为何需要尤其关注？,耐药菌造成更多初始抗感染治疗不合理,耐药菌直接造成治疗失败，死亡率及治疗费用上升,耐药菌走向小区,细菌耐药形式继续恶化,针对,MDR,菌株治疗药品匮乏,碳青霉烯暴露后的抗生素选择策略,第9页,院内革兰阴性菌主要治疗对象,肠杆菌科细菌：主要是大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，尤其是产,ESBLs,菌株,铜绿假单胞菌,不动杆菌，主要是鲍曼不动杆菌,碳青霉烯暴露后的抗生素选择策略,第10页,革兰阴性菌耐药,:,非发酵菌,不动杆菌,全球流行，,ICU,菌株涉及全院及护理机构,分离率、耐药率快速上升,碳青霉烯耐药率超出,55,，不适合经验治疗,铜绿假单胞菌,院内感染、去除困难,推荐联合治疗,碳青霉烯耐药,30,左右，治疗过程耐药发展,碳青霉烯暴露后的抗生素选择策略,第11页,年,CHINET,整年耐药监测,16,家医院,8257,株铜绿假单胞菌耐药率,碳青霉烯暴露后的抗生素选择策略,第12页,年,CHINET,整年耐药监测,14,家医院,5523,株不动杆菌属细菌耐药率,除头孢哌酮,/,舒巴坦外，其余惯用抗菌药耐药率均,50%,亚胺培南和美罗培南耐药率靠近,60%,碳青霉烯暴露后的抗生素选择策略,第13页,碳青霉烯暴露,Carbapenem Exposure,既往,90,天内使用过碳青霉烯类抗生素，使用时间定义不清楚、有研究认为使用,5,天足够对患者菌群造成显著影响,亚胺培南,美罗培南,帕尼培南,医院生态、个体生态改变,Infection Control and Hospital Epidemiology.,vol.32,no.9,碳青霉烯暴露后的抗生素选择策略,第14页,碳青霉烯耐药,铜绿、不动、肠杆菌科细菌挑战,高危原因包含：碳青霉烯类使用、入住,ICU,、住院时间长、侵入性操作,治疗困难,院内流行、院感控制,碳青霉烯暴露后的抗生素选择策略,第15页,第二部分,耐药时代背景和碳青霉烯暴露定义,影响，包含医院生态、个体生态,首选：策略性使用、保护性使用,替换：治疗无效后经验性替换,替换：目标治疗、治疗有效经验性策略轮换,碳青霉烯暴露后的抗生素选择策略,第16页,碳青霉烯暴露对医院生态影响,对单个病房碳青霉烯类抗生素使用后微生物分离率、耐药率影响文件较少。,有研究显示经过优先利用厄他培南来降低二代碳青霉素类药品使用能够提升铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌药品敏感性。,另外有烧伤病房研究指出：系统化经验性使用亚胺培南治疗能够降低对烧伤病房细菌生态影响。,从耐药监测结果看，近年不论非发酵菌、肠杆菌科细菌对碳青霉烯耐药率快速上升。尤其,ICU,是碳青霉烯使用重点区域、其碳青霉烯耐药菌分离率也颇高。,Braz J Infect Dis;15(1):1-5,Ronan L Floch et al Burns 31();866-869,碳青霉烯暴露后的抗生素选择策略,第17页,-,年,CHINET,耐药监测,肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类耐药率,肺杆,株数,2136,2834,3037,3435,4556,5032,碳青霉烯类保持最低耐药率，但近年快速升高,碳青霉烯暴露后的抗生素选择策略,第18页,碳青霉烯暴露对患者个体生态影响,影响患者与菌群平衡破坏,肠道菌群,口咽部菌群,皮肤菌群,阴道菌群,Lancet Infectious Diseases,;1:101114,碳青霉烯暴露后的抗生素选择策略,第19页,碳青霉烯暴露对肠道菌群影响,引发显著肠道菌群改变：,降低：肠杆菌、链球菌、金葡菌,增加：肠球菌、白色念珠菌,厌氧菌降低：梭状芽孢杆菌、革兰阴性球菌、拟杆菌属,Alpe Adria Microbiol J,1993;3:13764.,Eur J Clin Microbiol Infect Dis,1991;10:52427,.,JAC.1990,26:399-409.,碳青霉烯暴露后的抗生素选择策略,第20页,碳青霉烯使用增加,CRPA,感染,增加肠道定植、造成内源性感染,筛选环境耐药菌、克隆播散，增加外源性,CRPA,感染风险,碳青霉烯暴露后的抗生素选择策略,第21页,第三部分,耐药时代背景和碳青霉烯暴露定义,影响，包含医院生态、个体生态,碳青霉烯策略性使用、保护性使用,经验性初始治疗需要关注问题,替换：治疗无效后经验性替换,替换：目标治疗、治疗有效经验性策略轮换,碳青霉烯暴露后的抗生素选择策略,第22页,碳青霉烯经验性初始治疗覆盖,肠杆菌科细菌：极少耐药、最高活性,非发酵菌：铜绿耐药,25,30,；不动耐药超出,50,；嗜麦芽天然耐药,敏感革兰阳性菌,成为重症感染患者、粒缺患者经验性治疗最常选择,碳青霉烯暴露后的抗生素选择策略,第23页,碳青霉烯经验性初始治疗地位,病原菌判断为革兰阴性菌,肠杆菌科,ESBLs,、,AmpC,阴性,三代头孢,ESBLs,阳性,碳青霉烯、,酶复合制剂,AmpC,阳性,碳青霉烯、,四代头孢,碳青霉烯耐药,药敏选择或联合,非发酵菌,碳青霉烯暴露后的抗生素选择策略,第24页,选择碳青霉烯经验性初始治疗前,考虑第一个问题,既往是否有碳青霉烯暴露史,既往是否有,ICU,入住史,既往是否有机械通气病史,既往是否有铜绿或鲍曼分离病史,是否留置各类植入导管或装置,住院时间是否超出,1,周，所在病房是否有铜绿、鲍曼流行,CRPA,、,CRAB,、,CRKP,感染风险,依据当地监测结果，能够选择酶复合制剂单用或联合氨基糖苷,/,喹诺酮,碳青霉烯暴露后的抗生素选择策略,第25页,对于产,ESBLs,菌株感染患者怎样个体化治疗？,选择碳青霉烯,or,酶复合制剂,危重患者首选碳青霉烯,经过,PK/PD,原理合理使用酶复合制剂提升疗效,评定合并非发酵菌感染可能性,考虑铜绿、鲍曼感染危险原因是否存在,结合当地细菌耐药监测数据,选择碳青霉烯经验性初始治疗前考虑第二个问题,头孢哌酮,/,舒巴坦,3.0g q8h,治疗,ESBLs,菌株感染符合,PK/PD,结果,头孢哌酮,/,舒巴坦,3.0g q8h,经验性初始治疗能够更加好覆盖,ESBLs,、非发酵菌,碳青霉烯暴露后的抗生素选择策略,第26页,碳青霉烯经验性初始治疗地位,肠杆菌科产,ESBLs,、,AmpC,菌株重症感染首选，但对于产,ESBLs,肠杆菌科细菌感染强调个体化用药，头孢哌酮,/,舒巴坦亦为最正确选择之一,铜绿假单胞菌必须结合当地耐药监测结果慎重选择,不动杆菌不能够作为经验性治疗第一选择,难以判断肠杆菌科或非发酵菌感染时需要慎重选择,碳青霉烯暴露后的抗生素选择策略,第27页,头孢哌酮,/,舒巴坦在目标治疗地位,不动杆菌首选,铜绿假单胞菌单药治疗或联合治疗最正确选择之一,产,ESBLs,肠杆菌科细菌最正确选择之一,嗜麦芽窄食假单胞菌最正确选择之一,重症患者混合感染最正确选择,碳青霉烯暴露后的抗生素选择策略,第28页,碳青霉烯策略性使用思索,初始经验性治疗：,充分评定致病菌、耐药性，策略性使用碳青霉烯，选择药品强调个体化,治疗无效后经验性替换：,充分了解当地耐药监测结果，注意碳青霉烯耐药非发酵菌在临床快速增加,目标治疗、治疗有效经验性策略轮换：,强调对碳青霉烯保护、降低碳青霉烯暴露带来耐药菌筛选压力,碳青霉烯暴露后的抗生素选择策略,第29页,