支气管扩张剂在支气管哮喘急性发作时的应用-PPT

2006,年中国哮喘联盟,哮喘急性发作规范化治疗,临床医师流动学习站,*,2006,年中国哮喘联盟,哮喘急性发作规范化治疗,临床医师流动学习站,支气管舒张剂在支气管哮喘急性发作时的应用,1,AD06,正常情况,异常情况,上皮细胞,黏膜下层,气道平滑肌,管腔,广泛，多变，可逆的气流受限,哮喘急性发作期处理的基本原则,严密观察病情和治疗后的反应,积极使用支气管舒张剂,有指征时：及时应用全身激素,吸氧（有需要时）,做好人工通气的准备,哮喘急性发作：及时合理治疗的重要性,提高治疗的效果,避免在短时间内恶化,减少住院，甚至气管插管、机械通气,避免哮喘死亡,支气管舒张剂,2,受体激动剂,抗胆碱能药物,茶碱类药物,非常规使用的药物,硫酸镁静脉滴注,前列腺素,E,1,(PGE,1,),雾化吸入,支气管舒张剂,2,受体激动剂,抗胆碱能药物,茶碱类药物,非常规使用的药物,硫酸镁静脉滴注,前列腺素,E,1,(PGE,1,),雾化吸入,作用机制：,激活肾上腺受体,松弛平滑肌,解痉平喘,分类：,2,受体激动剂的作用机制和分类,手揿式定量气雾剂,沙丁胺醇,100200g,必要时每,4-6,小时一次,特布他林,250500g,必要时每,4-6,小时一次,溶液持续雾化吸入,沙丁胺醇,2.5mg/0.5ml,，,每日,3-4,次,特布他林,5mg/2ml,，,每日,3-4,次,大家应该也有点累了，稍作休息,大家有疑问的，可以询问和交流,哮喘急性发作时病情严重程度的分级,吸入疗法的方法,定量气雾剂,定量气雾剂,+,储雾罐,干粉剂,雾化溶液吸入剂,急性发作的医院内处理应采用以压缩空气或高流量氧为动力的雾化吸入装置,中度以上发作应联合吸入,2,激动剂和抗胆碱能药物,注意点,最大程度缓解支气管痉挛,通过多途径，控制哮喘的发病环节,提高疗效,减少不良反应,避免过量使用单一成份药物的副作用发生,联合使用支气管舒张剂的重要性,支气管舒张剂,2,受体激动剂,抗胆碱能药物,茶碱类药物,非常规使用的药物,硫酸镁静脉滴注,前列腺素,E,1,(PGE,1,),雾化吸入,抗胆碱能药物：溴化异丙托品,气雾剂,20ug/,吸,溶液剂,0.5mg/2ml,作用机制：,哮喘患者往往有胆碱能神经功能亢进现象,应用胆碱能受体阻断剂可阻断病态的迷走神经反射弧,抗胆碱药物及其作用机制,35,30,25,20,15,10,5,0,012345678,时间,(,小时,),FEV,1,改善率,%,联合用药,沙丁胺醇,异丙托溴铵,联合用药对肺功能的改善,Lin RY et al.Annals of Emergency Medicine,，,1998;31:2:209-213,随机双盲安慰剂对照试验,沙丁胺醇,2.5mg,异丙托溴铵,0.5mg,安慰剂,55,例成人哮喘患者,(PEFR200mL/min),每,20,分钟雾化吸入,1,次，共用,3,次,观察肺功能、住院率、激素使用,联合异丙托溴铵与沙丁胺醇治疗成人急性哮喘发作优于沙丁胺醇,PEFR,L/min,%Predicted,分钟,分钟,P=0.001,P0.001,Lin RY et al.Annals of Emergency Medicine,，,1998;31:2:209-213,联合异丙托溴铵与沙丁胺醇治疗成人急性哮喘发作优于沙丁胺醇,住院率,%,静脉使用激素,%,Lin RY et al.Annals of Emergency Medicine,，,1998;31:2:209-213,联合异丙托溴铵与沙丁胺醇治疗成人急性哮喘发作优于沙丁胺醇,沙丁胺醇与异丙托溴铵联合雾化吸入治疗儿童严重哮喘发作,严重哮喘发作（,FEV,1,低于预计值的,50%,），,120,例（年龄从,5-17,岁），随机分组,组,1:,沙丁胺醇,+,异丙托溴铵，每,20,分钟一次,3,次,组,2:,沙丁胺醇，每,20,分钟一次,3,次，首次,+,异丙托溴铵,组,3:,沙丁胺醇，每,20,分钟一次,3,次,每隔,20,分钟观察肺功能及临床指标,1,次，至少,120,分钟,Suzanne Schuh,et al.The Journal of Pediatrics,，,1995,：,126,（,4,）,*,图,1.FEV,1,50%,预计值的患儿,10,15,20,25,30,0,20,40,60,80,100,120,改善率,%,FEV1,时 间（分）,*,*,*,*,*,*,联合用药,3,次,联合用药,1,次,单用沙丁胺醇,*p0.01 p0.05,Suzanne Schuh,et al.The Journal of Pediatrics,，,1995,：,126,（,4,）,沙丁胺醇与异丙托溴铵联合雾化吸入治疗儿童严重哮喘发作,图,2.,严重发作者（,FEV,1,30%,预计值）治疗后的变化,0,10,20,30,40,0,20,40,60,80,100,120,FEV1,改善率,%,时 间（分）,*,*,*,联合用药,3,次,联合用药,1,次,单用沙丁胺醇,*p0.01 p0.05,沙丁胺醇与异丙托溴铵联合雾化吸入治疗儿童严重哮喘发作,Suzanne Schuh,et al.The Journal of Pediatrics,，,1995,：,126,（,4,）,LanesSF,et al.Chest 1998,资料来源：美国、加拿大和新西兰,1064,例哮喘急性发作患者,治疗分组：,单用沙丁胺醇,2.5mg,联合沙丁胺醇,2.5mg,和异丙托溴铵,0.5mg,联合用药肺功能改善的效果更优三项大样本临床研究荟萃分析,45,分钟时平均,FEV1,改变值,FEV1t45(ml),加拿大 新西兰 美国 总计,联合用药更好,单用药更好,0,-10,-60,-110,-160,40,90,140,190,240,LanesSF,et al.Chest 1998,联合用药肺功能改善的效果更优三项大样本临床研究荟萃分析,荟萃分析,1978-1999,年发表或未发表的文献,成人急性哮喘发作患者,1483,例,治疗分组：,单用,2,受体激动剂组,联合用药组,(2,受体激动剂,+,异丙托溴铵,),Rodrigo G,et al.Am J Med,1999;107:363-370,资料来源：人数,Brant28,Rebuck et al97,Higgins et al40,ODriscoll et al55,Summers&Tarala76,Karpel et al384,FitzGeald et al342,Garrett et al338,Lin et al55,Weber et al67,总计：,-1.5 -1 -0.5 0 0.5 1 1.5,联合用药组好 单用药组好,标准偏差单位,用药,90,分钟时对肺功能的影响,Rodrigo G,et al.Am J Med,1999;107:363-370,资料来源：,Karpel et al,FitzGeald et al,Garrett et al,Lin et al,Weber et al,总计：,0.01 0.1 1 10,联合用药组好 单用药组好,机会比例,(95%CI),Rodrigo G,et al.Am J Med,1999;107:363-370,对住院率的影响,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,0 30 60 90 120 150 180,时间,(,分钟,),PEF(,占预计值,%),*,*,*,*,*,*,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,0 30 60 90 120 150 180,时间,(,分钟,),FEV,1,(,占预计值,%),*p0.01,*,*,*,*,*,*,联合用药组,单用沙丁胺醇组,对肺功能的影响,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,0 30 60 90 120 150 180,时间,(,分钟,),FEV,1,(,占预计值,%),联合用药组,(N=40),单用沙丁胺醇组,(N=44),100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,0 30 60 90 120 150 180,时间,(,分钟,),FEV,1,(,占预计值,%),*p0.5,*p0.01,*,*,*,*,*,*,联合用药组,(N=48),单用沙丁胺醇组,(N=48),发作持续,24,小时：,发作持续,24,小时：,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,0 30 60 90 120 150 180,时间,(,分钟,),FEV,1,(,占预计值,%),*,*,*,*,*,*,*p30,：,联合使用异丙托溴铵与沙丁胺醇治疗急性哮喘发作，具有明确治疗优势，尤其是,FEV130%,的患者,持续症状超过,24,小时以上的患者,Rodrigo GJ,et al.Am J Respir Crit Care Med,2000;161:1862,联合用药肺功能改善的效果更优三项大样本临床研究荟萃分析,支气管舒张剂,2,受体激动剂,抗胆碱能药物,茶碱类药物,非常规使用的药物,硫酸镁静脉滴注,前列腺素,E,1,(PGE,1,),雾化吸入,茶碱类药物的种类,形成复盐,-,氨茶碱,(Aminophylline),，茶碱与乙二胺的复盐,含茶碱,77%-83%,不同基团取代,N-7,位的衍生物,二羟丙茶碱,(Diprophylline,喘定,甘油茶碱,),二羟丙基,胃刺激性小,心脏兴奋作用弱,支气管舒张作用较氨茶碱弱,口服生物利用度低,多索茶碱,(Doxofylline),1,3,二氧环戊基,-2-,甲基,支气管平滑肌的舒张作用是氨茶碱的,10-15,倍,镇咳作用较强,对胃肠道、中枢、心血管影响小,1988,年意大利上市,(Ansimar),我国,1998,年上市,(,安赛玛、枢维新,),H,N,N,N,CH,3,N,O,CH,3,O,CH,2,CH,O,O,N,N,N,CH,3,N,O,CH,3,O,茶碱,多索茶碱,在茶碱,N-7,位上增加了二氧戊环结构,平喘、解痉,茶碱类作用机制,扩张支气管,抗炎作用,免疫调节作用,氨茶碱,负荷剂量：,4,6mg/kg,维持剂量：,0.6,0.8mg/kg.h,有效、安全的血药浓度范围：,6,15mg/L,茶碱有效、安全的血药浓度范围,6,15mg/L,PEFR,1600,0400,正常,哮喘患者,生理节奏下,PEFR,的变化,DAlonzo,ARRD,，,142:1990,2.0,1.0,0,-1.0,-2.0,2:00-6:00 am,4,10,20,4,20,10,2.0,1.0,0,-1.0,-2.0,2:00-6:00 pm,Avg,.,FEV,1,(L),平均血浆茶碱浓度,(mg/L),r=.29,p=n.s.,r=.65,p=.001,STC STC,时间相关性茶碱反应,临床医师应予重视,影响茶碱代谢的因素,发热,妊娠,肝脏疾患,充血性心力衰竭,合用甲氰咪胍或喹诺酮类、大环内酯类等药物,多索茶碱,适合于高龄、合并心血管疾患、心率增快的患者,使用方法,静注：,200mg+25%GS 40ml,，,Bid,静滴：,300mg+5%GS 100ml,，,Qd,口服：,0.20.4,Bid,茶碱类不良反应,早期症状,胃部不适,厌食,反酸,恶心,呕吐,失眠,易激动,茶碱浓度大于,35mg/L,时,心动过速,心律失常,发热,谵妄,严重腹痛、腹泻,精神失常,惊厥、昏迷,支气管舒张剂,2,受体激动剂,抗胆碱能药物,茶碱类药物,非常规使用的药物,硫酸镁静脉滴注,前列腺素,E,1,(PGE,1,),雾化吸入,作用机制,与钙离子竞争、抑制平滑肌对,Ca,2+,的摄入和肌浆网的,Ca,2+,释放，使细胞内,Ca,2+,浓度下降,抑制乙酰胆碱对终板去极化作用，降低肌纤维膜的兴奋性,抑制肥大细胞组胺的释放,镇静作用,硫酸镁,用法,静注,25%MgSO,4,5ml+25%GS 40ml 20,分钟