社区糖尿病病例管理流程课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,社区2型糖尿病病例管理规范,社区糖尿病病例管理流程,社区糖尿病病例管理流程图说明,病例范围,2型糖尿病,目的,早发现,规范治疗,减少并发症,第一节 评估,危险情况和体征检查,看：有意识改变吗？,当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。,问：当时是否有如下症状？,患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？,患者是否心慌、出汗？,是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？,是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？,上述任何一项症状/体征出现异常，,须在紧急处理后立即转诊。,评估（1）,检查人群,第一次来机构的35岁以上居民,需要检测血糖的居民或病人,检查血糖：空腹或随机血糖,空腹血糖16.7mmol/L,（随机血糖20mmol/L）怀疑酮症酸中毒,空腹血糖（随机血糖）2.8mmol/L，怀疑低血糖，应紧急处理后立即转诊,如果,2.8mmol/L空腹血糖16.7mmol/L,（2.8mmol/L随机血糖20mmol/L），继续以下步骤,评估（2）,询问,基本信息,病历号，姓名，就诊日期等,询问是否确诊糖尿病,症状,多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染,询问是否有并存的临床情况,脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统,生活习惯,吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态,评估（3）,检查,一般情况,体重、身高、BMI、血压,视力、眼底,相关检查,血糖、糖化血红蛋白（HbA1C）,血常规、尿常规、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值,总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原,心电图、超声X线检查等,建立健康档案，填写记录表,基本情况表,（,表1，粉红色表,）,初诊发现血糖高于正常或既往被确诊为糖尿病,2型糖尿病患者年检表（,表2，橙色表,）,确诊II型糖尿病的患者,2型糖尿病患者随访表（,表3，黄色表,）,2型糖尿病患者在每次管理过程中使用,分类,根据血糖情况，将居民分为两大类：,血糖较理想：空腹血糖7mmol/L,既往未诊断II型糖尿病的居民,既往诊断II型糖尿病的居民,血糖正常，无药物副作用和并发症出现,血糖正常，有药物副作用,血糖正常，有新的并发症出现或并发症出现异常,血糖较差：空腹血糖7mmol/L,血糖异常，无药物副作用和并发症出现,血糖异常，有药物副作用,血糖异常，有新的并发症出现或并发症出现异常,处理（1）,分别对待，个性处理,未患糖尿病的居民，要告知居民定期测量血糖,糖尿病高危人群，要告知定期进行复查,已确诊的糖尿病患者，要纳入本手册进行分类管理,处理（2）,未被确诊为糖尿病的居民,2.8 mmol/l 空腹血糖7.0mmol/l,去除可能引起血糖升高的原因,三天后复查,转诊与随访,处理（3）,既往确诊为糖尿病的居民,血糖控制满意,确认是否有药物副作用,是否有并存的临床症状,是否有新的并发症出现或并发症出现异常,血糖控制不满意,是否规律服药,是否存在药物副作用,是否出现新的并发症或原有并发症出现异常,处理（4）,患者规律服药,考虑药物无效,换用其他药物,2周时随访,已调整过用药，仍无效转诊,考虑药物有部分效果,调整现用药物剂量,或加用不同类的第二种药物,2周时随访；,处理（5）,患者未规律服药,药物副作用大,对症治疗并换用不同类的另一种药物,已调整过用药，仍然未达到控制目标转诊,2周内随访。,经常遗忘或担心药物的副作用,解释说明,督促服药,更换依从性好的药物,2周时随访。,处理（6）,出现新并发症或并发症出现异常,转诊,在2周内随访,按照上级医院的治疗意见进行病例管理,原因难以解释,转诊,2周内随访,处理（7）其他,合并症处理,根据相关疾病诊疗规范管理,告诉与教育,告知,参加病例管理花费少且危险性小。,生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素,降低降糖药物的数量和计量,下次随访的时间。,有针对性的健康教育，,提出改进意见,制定个体化治疗目标，根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导,告诉患者糖尿病并发症的危险性,处理（8）,糖尿病教育：,什么是糖尿病及严格控制血糖的意义,糖尿病的症状：三多一少，既多饮、多食、多尿、体重减轻,治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现,并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。,个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案和规律锻炼的重要性。,饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括使用方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作用。,如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意,处理（9）,特别注意,其他疾病可使血糖控制失败,不要随意停用口服降糖药或胰岛素。,保证进食、运动和药物使用间的平衡,避免过度饮酒,在病情不稳定时每天至少测4次血糖或每天至少测2次尿酮,如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医院就诊,处理（10）,自我监测,血糖,所有糖尿病患者均适用血糖自我监测,尤其是用胰岛素的患者,尿糖：,不能实行血糖监测者,监测时间：餐前、临睡前。,监测频率,稳定的病人应每周监测一天或两天,血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到控制。,尿糖和酮体的控制目标均为阴性,处理,(,11,),告诉患者如有下列异常须立即复诊,意识改变，出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况,呼气是否有酮臭味（烂苹果味）,心慌、出汗,是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？,视物模糊,随访方式,患者到社区卫生服务机构就诊,社区医生到患者家中出诊,电话随访,重点：主动与患者取得联系,随访时间,紧急转诊,一周内随访,出现新的并发症或原有并发症加重,两周内随访,血压/血糖控制不满意或出现药物副作用,两周时随访,若情况未改善，转诊两周内随访,控制满意,一个月时随访,社区糖尿病病例管理,糖尿病的双向转诊,转诊原则,确保患者的安全和有效治疗。,尽量减轻患者的经济负担。,最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用。,转出,（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（一）急症转诊及处理,意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味,考虑：糖尿病酮症酸中毒,处理：,立即查血糖：通常血糖水平在300400mg/dl,立即查尿酮体：阳性可以做出诊断,开通通畅的静脉通路,静脉补液：,生理盐水 500ml 快速静脉输入,胰岛素：46u/小时,保护呼吸道,急救车转诊,转出,（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（一）急症转诊及处理,意识障碍、脱水、低血压,考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征,处理：,立即查血糖：通常血糖水平在400600mg/dl,立即查尿酮体：酮体阴性支持诊断,开通通畅的静脉通路,静脉补液：,生理盐水 500ml 快速静脉输入,胰岛素：46u/小时,保护呼吸道,急救车转诊,转出,（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（一）急症转诊及处理,有（或无）意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心率增快、低血压,考虑：低血糖症,处理：,立即查血糖：2.8mmol/L(50mg/dl)可以帮助诊断,轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解,重者应静脉推注50%葡萄糖40ml,反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车转诊,转出,（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（二）一般情况的转诊,对于初诊糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊,空腹血糖16.7mmol/L或2.8mmol/L,收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg,出现代谢紊乱症状，如烦渴、多饮、多尿、多食、消瘦、疲乏等明显或加重。,初次出现的靶器官损害，如,心、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽。,肾损害引起的蛋白尿、水肿、高血压。,视力模糊,下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状，以及麻木、针刺、灼热感，或隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。,妊娠和哺乳期妇女。,其他难以处理的情况。,转出,（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（二）一般情况的转诊,对于随访糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊,规律药物治疗随访两次，血糖降低效果不满意。,血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控制。,血糖波动很大，临床处理困难者。,在随访过程中出现新的靶器官损害。,患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应。,转入,（由上级医院转向社区医院）,上级医院应将同时符合下列情况的患者转回社区医院，由社区医生对患者进行长期监测、随访和管理，以便减轻患者就医的各种花费和负担：,诊断明确,治疗方案确定,血压或血糖及伴随临床情况已控制稳定,