脑卒中的危险信号短暂性脑缺血发作课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,欢迎大家,0,脑卒中的危险信号,短暂性脑缺血发作,南方医科大学珠江医院,南方医科大学神经医学研究所,田时雨 吴多斌 陈晓虹,1,短暂性脑缺血发作被认为是脑血管病的危险信号越来越受到重视，它是脑卒中的先兆、前驱或危险因素，是可干预的危险因素已成共识。为此，许多学者对该综合征进行探讨及研究进展。,2,一、,TIA,的概念,短暂性脑缺血发作（,transient ischemic attacks,简称,TIA,）,是一种阵发性、短暂性（不超过,24,小时）、反复发作性、可逆性的局部或全脑急性脑血循环障碍出现局部神经症状，于短时间内不留任何痕迹而恢复正常的一种病态，,TIA,不是疾病名称。,1982,年我国,6,城市,63195,人的神经疾病流行病学调查发现,TIA 124,人，患病率为,180/10,万。,3,新分类的,TIA,与伴有或不伴脑梗塞无关，纯属从疾病的时间经过提出作为临床诊断的名称，持续时间不超过,24,小时为,TIA,；,神经系统体征持续,24,小时以上，,3,周以内恢复者称可逆性缺血性神经系统缺损（,RIND,）；,发病系统体征持续,3,周以上称为完全型卒中。,TIA,分型,TIA,是一种综合征。这些综合征按病理生理变化分为三种亚型：,1.,大动脉低血流量,TIA,（,真正的,TIA,）；,2.,栓塞性,TIA,，,可能是动脉到动脉的栓塞，或是由于心脏主动脉来源的栓塞或是其它来源栓塞；,3.,腔隙或小的穿通动脉,TIA,。,4,美国研究发现，,TIA,发作期限,5,分钟内占,24%,，,15,分钟内,39%,，半小时内,50%,，一小时内,60%,，若一次发作持续,1-2,小时以上可能留下神经损害，,CT,显示梗塞现象。有学者（,Julien,1984,）将,TIA,分真正,TIA,和短暂体征性脑梗塞。随着,CT,和,MRI,的普及，对,TIA,可能会有新的认识。,5,TIA,常常作为完全型脑卒中的前兆出现，所以在临床上，它作为脑卒中的危险信号有很大意义，对预防脑卒中起着非常重要的作用。,6,在诊断时要明确：,是否为,TIA,哪个血管系统发生缺血,发生的原因（基础疾患）,历来如此，颈内动脉系统,TIA,的病因多为颅外动脉或心源性微小栓塞，发展为脑梗塞的危险性大；而椎基底动脉系统,TIA,则多为血液动力学障碍（包括一过性低血压及心律失常）所致，引起确切的脑梗塞者较少。,7,二、病因及发现机理,目前，对于,TIA,较流行“多病因学说”，不同年龄段，不同的病因起主导作用。,Ciovannoni,观察了,45,岁和,45,岁的两组,TIA,病人的病因。,45,岁组中常见的病因有高血压、吸烟、缺血性心脏病及周围血管病。两组中多病因占,60%,，动脉硬化是,TIA,最常见病因（,45,岁占,74%,，,45,岁占,37%,）,。,45,岁组中其他常见的病因有偏头痛、心瓣膜病、颈动脉发育不全、二尖瓣发育不全和口服避孕药。,据,Birgitte,报道，年轻人发生,TIA,主要是非栓塞性良性血管异常所致，仅,15%,有动脉硬化。,TIA,发作特点、预后及可能机制与有先兆性偏头痛难于鉴别。,8,（一）脑动脉的狭窄或闭塞,颈内动脉和椎动脉的某一支或数支狭窄或闭塞，在静止状态时，病灶侧脑组织可依靠侧枝循环勉强从对侧得到足够的血液供应，临床上不出现症状，当血压降低时，脑灌流压下降，即可出现代偿不足，发生短暂的脑局部缺血。应用乳胶管模型进行狭窄效应的研究表明，局部动脉狭窄可在生理血压和血流上产生“收缩期壁塌陷”。这一现象在理论上解释了动脉硬化斑块引起动脉高度狭窄（超过,70%,），从而使,TIA,和卒中发生率升高。,9,常见的原因有 动脉粥样硬化症，多数,TIA,都以动脉硬化病变为主要原因,粥样斑块多发生大血管分叉处，致使管腔狭窄，甚至可完全阻断某枝动脉，再者因血管内膜粗糙（管壁不完全、溃疡、狭窄）可使血小板发生粘附、聚集、形成凝集块，脱落后流向血管末端，使血管栓塞导致短暂性脑缺血。颈内动脉硬化或椎基底动脉硬化血栓形成。颈部血管扭曲或扭结，造成血流量减少，甚至折转成角而致管腔完全阻断。多发性大动脉炎、动脉内膜炎、结缔组织病（,SLE,、,结节性动脉周围炎、颞动脉炎等）。颈椎病的骨刺压迫或颈交感神经受刺激，引起椎动脉痉挛。枕环椎畸形、扁平颅底等。,10,TIA,的病因很多，发病机理复杂，现在归纳以下几方面，如图：,11,（二）微栓塞,现在微小栓子学说，已成为主要学说。微小栓子主要来源于血管性或心源性，各颈部大动脉或主动脉弓的动脉粥样硬化斑块的溃疡部位的碎片所致。在美国颈部颅外动脉的病变较多，而在日本颅内动脉病变较多。但最近随着饮食的欧美化，颈部颅外血管粥样硬化的发生率正在增加。来源于心源性的如心脏瓣膜病、心肌梗塞、心房纤颤、左房粘液瘤、细菌性心内膜炎等引起的,TIA,。,由于体内溶纤维系统的作用，很快把栓子溶解或侧枝循环的形成，脑供血恢复，症状消失。,12,（三）血液动力学障碍（脑血管功能不全）,TIA,发作是在脑动脉粥样硬化、管腔狭窄的基础上，当全身性或脑局部血压骤然下降，特别是脑灌流压下降，使脑血流降到阈值以下，则该灌流区域神经功能受损，出现脑局部缺血局限性症状，在脑发生永久性损害之前，血流动态恢复，该区域,O,2,和,Glu,的供给能恢复，则受损的神经功能可逆，症状也随之消失。,Calardre,指出,TIA,主要是低灌注时间长，只是尚未达到引起梗塞的程度。应用,PET,扫描证实颈内动脉系,TIA,与相应和远隔脑区血流低灌注有关。临床上常见的原因有各种心脏机能障碍或血压过低，如严重的心律失常或心动过速、过缓、急性心肌梗塞、急性心源性脑缺血（阿,-,斯氏综合征）、直立性体位性低血压、颈动脉窦过敏、休克、失血、以及应用过量降压药物及血管扩张药物等。,13,（四）脑血管痉挛,是引起脑血液循环障碍原因之一。临床常见于蛛网膜下腔出血、急进型高血压、偏头痛发作、子痫、以及脑血管造影注射药物等，常伴有脑血管痉挛现象。,14,（五）其它,如血液粘稠度增高如脱水、真性红细胞增多症、真性多血症、血小板增多症、高血脂症等；高凝状态，病理性血小板凝集；严重贫血；糖尿病或低血糖；急性或慢性精神创伤,为,TIA,发作的重要诱因。,15,TIA,发作的因素是多方面的，常为几方面因素综合作用的结果，这些常见因素有,动脉粥样硬化,血压的改变，过低或过高,血液粘稠度的改变,血液携氧能力的改变等,16,三、临床表现,短暂性脑缺血发作的临床症状较复杂，但它有共同的规律，亦有某血管供血不足的特征。,1990,年美国,adhoc,（,特别专业）委员会发表最新的脑血管疾病分类，其中将,TIA,分为五项：颈内动脉系统；椎基底动脉系统；前两个动脉系统；部位不明；可疑为,TIA,。,17,（一）共同特点：,1,突然发病：发病前可能与某种诱因，如体位改变，起床、站立，排尿、排便，体力活动过多、情绪激动、饮酒、颈部屈曲、过伸或转颈，过度疲劳，血压下降等。,2,时间短暂：多数发作持续,2-15,分钟，有时可达,1,或数小时，但一般不超过,24,小时。,3,反复发作：可每天发作数次或一年发作一次，间歇期从数月至数年，较频繁发作者易导致脑梗塞，尤其颈内动脉系统,TIA,。,4,不遗留任何永久缺损。,18,（二）特殊表现,由于受累血管不同，其临床表现亦异。,1,TIA,的主要症状：,TIA,患者在发作时就诊者极少，所以,TIA,的诊断及其缺血部位的诊断，只能依据详细听取病史来定，关于临床症状参见表,1,、,2,。,19,表,1 TIA,的主要症状,颈内动脉系统,TIA,典型症状为下述症状，单独或同时出现，,2,分钟内完成,运动障碍：构音障碍、半身（有时可不含面部）无力或精细运动障碍,单眼失明（单眼黑蒙）：少见，有同侧性偏盲,感觉障碍：半身的感觉迟钝，感觉异常等,失语症：优势半球侧颈内动脉系统,TIA,时可见,椎基底动脉系统,TIA,下述症状急速出现（,2,分钟以内）,运动障碍：一侧或两侧半身无力或精细运动障碍,感觉障碍：一侧或两侧的感觉迟钝、感觉异常,一侧或双侧同向偏盲,平衡障碍：旋转性眩晕、复视、眼震、咽下困难、构音障碍,基底动脉尖综合征,一过性完全遗忘（,TGA,）（,海马、穹窿和乳头体等缺血）,20,表,2 TIA,的不典型症状,仅意识丧失，而不伴有椎基底动脉区域的其它症状,强直性,/,阵挛性痉挛发作,身体数处移动的症状,闪辉暗点,21,2,伴,有,TIA,症状的疾病,参见表,3,22,分 类,疾 病 名 称,（,1,）偏头痛,伴有先兆的偏头痛,先兆迁延型偏头痛,家族性瘫痪型偏头痛,基底动脉型偏头痛,（,2,）癫痫,部分发作性癫痫（单纯及复杂）,Todd,麻痹,（,3,）非缺血性脑血管疾病,脑出血,脑动脉瘤,慢性硬膜下血肿,（,4,）脑肿瘤,血管瘤,脑膜瘤,恶性星形细胞瘤,转移性瘤,（,5,）其它,短暂性全遗忘症（非缺血性）,低血糖发作,神经血管压迫综合征,表,3,显示,TIA,症状的疾病,23,3,下列症状不应考虑为,TIA,，,美国,adhoc,（,特别专业）委员会制定下列症状不应考虑为,TIA,。,参见表,4,。,24,表,4,下列症状不应考虑为,TIA,（,1,）感觉障碍不断加重（进展）,（,2,）仅有旋转性眩晕,（,3,）单纯头晕（或恶心）,（,4,）单纯吞咽困难,（,5,）单纯构音不良,（,6,）单纯复视,（,7,）尿便失禁,（,8,）失明伴有意识障碍,（,9,）局限性症状伴偏头痛,（,10,）单纯遗忘,（,11,）,单纯猝倒发作,25,4,TIA,的诊断标准,日本的诊断标准（表,5,）对此较为灵活对待。,26,表,5,厚生省循环系统研究组判定,TIA,的诊断标准（田崎义昭,1985,）,（,1,）,TIA,的限局性神经系统体征在,24,小时内（多数在,1,小时内）完全消失,（,2,）起病突然,（,3,）,TIA,的症状,a,颈内动脉系统,TIA,表现为身体的一侧体征（运动障碍、感觉障碍、单眼失明、失语等）,发作次数少，每次发作症状相同,易继发脑梗塞,b,椎基底动脉系统,TIA,症状为身体的一侧、两侧，多种多样,脑神经症状（复视、眩晕、咽下困难、两眼视力消失、偏盲）,发作次数多，每次发作症状不同,较少继发脑梗塞,也有发作者只呈眩晕、意识障碍,27,5,鉴别诊断和病因诊断的检查,表,6,列举了应与,TIA,相鉴别的疾,28,表,6,应与,TIA,相鉴别的疾病,偏头痛（有先兆的、偏瘫型）,痉挛发作,短暂性全遗忘症,美尼尔综合征,伴有过度呼吸综合征的麻木,低血糖所引起的晕厥、站立不稳,发作性睡病、猝倒症,周期性麻痹,29,TIA,可因各种各样病因所致，为预防其真的成为脑梗塞，须进行病因诊断。作为是否为,TIA,的诊断，最低限度必须检查的有：尿常规、血常规、血清生化检查、心电图、脑电图、胸部,X,线，为了除外脑出血须进行,CT,检查。相当多的,TIA,病例，,CT,及,MRI,上可见小梗塞灶。心脏超声、颈动脉多普勒、脑血管造影等病因学基础疾病诊断中不可缺少的检查项,.,30,总的原则是为防止,TIA,复发和脑梗塞的发生，尤其是对发作频繁或持续时间超过一小时的患者，可以按着急性脑梗塞的治疗原则处理。,四、治疗,31,TIA,的治疗是综合性的治疗，除了基础疾病治疗外，还需对症治疗。,（一）,病因治疗 这是根本的主要措施,（二）,对症治疗,32,1,防止灌流压下降 脑的灌流压是全身与颅内压（脑静脉压）之差。如有直立性低血压者进行急速体位转换时须要注意，穿弹性长筒袜子亦有帮助。若是糖尿病所致，则应治疗糖尿病。如有高血压应防止血压过度下降。颈椎病患者因颈部转动压迫椎动脉，产生椎基底动脉供血不足，可用硬领限制颈部运动，亦可根据症状对颈椎进行外科手术。,33,2,对心脏的对策,治疗心律不齐、缺血性心脏病，不仅仅是防脑栓塞所,致的,TIA,，,也能防止心律不齐和心衰所致的脑灌注量下降。,34,3,