脑出血后血肿扩大影响因素及其防治进展优选ppt资料

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,LOGO,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,LOGO,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,脑出血后血肿(xuzhng)扩大影响因素及其防治进展,第一页，共48页。,背 景,脑出血（ICH）是卒中第二大类型，占所有卒中的10%-15%1。,全球范围内（从1980年-年）2，,ICH的发病率并未下降，总发病率为24.6/10万人年（亚洲人为51.8/10万人年），且发病率随年龄而增加；,ICH后1个月的死亡率并未降低（40.4%）。,英国人群ICH发病率研究(ynji)（从1981年-2006年）显示3：25年里，高血压相关ICH的发病率大幅下降（），但抗血栓药相关的ICH的发病率却增加（）。,1Lancet Neurol,11:720-731 2Lancet Neurol,9:167-176 3Lancet Neurol,2007,6:487-493,第二页，共48页。,背 景,国内调查数据(shj)表明，我国ICH占脑卒中的18.847.6%1。,ICH是脑卒中疾病中致残率、致死率最高的疾病。,脑出血十年生存曲线2,1Lancet Neurol.2007,6(5):456-64.2stroke.,40:394-399,浅灰色(hus)：深部,深灰色(hus)：脑叶,黑色：后颅窝,虚线：所有患者,第三页，共48页。,ICH患者30天内死亡(swng)预测指标,1.血肿(xuzhng)体积（30ml）,2.入院 GCS评分（8分）,3.幕下出血,4.脑室内出血,5.年龄,Stroke,.200,1,32,(,4,):,891,-,7,第四页，共48页。,影响ICH患者预后(yhu)最主要的因素,1.血肿(xuzhng)体积（30ml）,“乒乓球”大小(dxio)的血肿,死亡率：40%,“高尔夫球”大小(dxio)的血肿,死亡率：70%,可干预的,第五页，共48页。,血肿(xuzhng)扩大,ICH早期出血(ch xi)是持续的,concept,Concept,Concept,Concept,2h,6h,2h,24h,第六页，共48页。,血肿扩大(kud)定义,目前血肿(xuzhng)扩大尚无统一的标准。,增长量：,增长比例：26%或33%,INTERACT2研究采用33%,ATACHII研究采用33%,STOP-QUST研究采用33%或6ml,第七页，共48页。,血肿(xuzhng)扩大的时间,血肿扩大多发生在发病(f bng)后36h，3h内最常见，6h后相对较少，24h后罕见，部分患者发生时间不明。,-Front Neurol.May 25;3:86 -Stroke.1997 Jan;28(1):1-5.,壳核出血(ch xi)丘脑出血(ch xi)脑叶出血(ch xi),33%growth in ICH volume,第八页，共48页。,血肿(xuzhng)扩大的机制,继发出血进入血肿周围组织,局部缺血,a large region of no perfusion surrounding the hematoma,炎症介质,凝血酶导致炎症级联反应、IL-6激活(j hu)，MMP表达，细胞纤维连接蛋白(c-FN)破坏,多灶性小血管(xugun)出血,血管的再次破裂,第九页，共48页。,血肿(xuzhng)扩大的临床表现,发病6小时内意识障碍突然或逐渐加重。,血压持续性升高,出血呃逆、呕吐、抽搐(chuch)、烦躁、精神异常等可使得血压、颅内压升高，导致血肿扩大。,第十页，共48页。,血肿扩大(kud)的预测指标,血肿(xuzhng)扩大,CT spot sign,CAA,APOE,预测(yc)指标,IL-6、TNF-,MMP-9、c-Fn,第十一页，共48页。,血肿(xuzhng)扩大的预测指标,CTA原始(yunsh)图像上的点样征（Spot Sign）,D,第十二页，共48页。,3 hours(CTA),24 hours,2 hours,CTA原始(yunsh)图像上的点样征（Spot Sign）,-,neurology,2007,68:889-894,血肿(xuzhng)扩大的预测指标,第十三页，共48页。,CTA原始(yunsh)图像上的点样征（Spot Sign）,-Li N et al.Stroke.;42:3441-3446,血肿扩大的预测(yc)指标,第十四页，共48页。,血肿(xuzhng)扩大的预测指标,CTA 点样征（Spot Sign）造影剂外渗,第十五页，共48页。,CTA 点样征（Spot Sign）造影剂外渗,血肿扩大的预测(yc)指标,第十六页，共48页。,CTA 点样征（Spot Sign）造影剂外渗,血肿扩大(kud)的预测指标,第十七页，共48页。,血肿扩大(kud)的预测指标,造影剂外渗预示血肿(xuzhng)扩大及死亡可能,AJNR Am.J.Neuroradiol.,29,520-525.,第十八页，共48页。,血肿扩大的预测(yc)指标,造影剂外渗系脑出血预后不良(bling)的独立危险因素,Stroke.;42:3441-3446,第十九页，共48页。,有无造影剂外渗脑出血的预后(yhu)比较,Stroke.;42:3441-3446,临床预后,无造影剂外渗,(n=109),造影剂外渗（,n=30),p,血肿扩大,9(8.3%),23(76.6%),0.0001,在院死亡,4(3.7%),6(20.0%),0.008,出院时不良预后,76(69.7%),27(90.0%),0.025,住院总时间,21.711.5,25.017.9,0.006,3,个月死亡,8(7.3%),8(26.7%),0.009,3,个月不良预后,46(42.2%),26(86.7%),0.0001,第二十页，共48页。,血肿(xuzhng)扩大的预测指标,Apo E基因(jyn)多态性预测脑叶出血血肿扩大,第二十一页，共48页。,血肿扩大的预测(yc)指标,Apo E基因(jyn)多态性预测脑叶出血血肿扩大,Brouwers H B et al.Stroke.;43:1490-1495,第二十二页，共48页。,-neurology,2007,68:889-894,在华法令相关的脑出血的小鼠模型中，人凝血酶原复合物可快速(kui s)逆转抗凝会降低出血的体积,CT spot sign,2005;36:86-91,血肿(xuzhng)扩大,血肿(xuzhng)扩大的预测指标,Silva Y et al.,血肿(xuzhng)扩大的时间,ICH ADAPT研究 Stroke.,血肿扩大(kud)的预测指标,CTA 点样征（Spot Sign）造影剂外渗,a large region of no perfusion surrounding the hematoma,1Lancet Neurol.,利用CTA技术（斑点征）指导止血治疗能够在脑出血早期使一部分人群最大程度受益于rFa,目前血肿(xuzhng)扩大尚无统一的标准。,APOE 2预测脑叶出血的血肿扩大，,血肿(xuzhng)扩大的预测指标,Apo E基因(jyn)多态性预测脑叶出血血肿扩大,Brouwers H B et al.Stroke.;43:1490-1495,第二十三页，共48页。,血肿扩大(kud)的预测指标,Apo E基因(jyn)多态性预测脑叶出血血肿扩大,Brouwers H B et al.Stroke.;43:1490-1495,第二十四页，共48页。,血肿(xuzhng)扩大的预测指标,Apo E基因(jyn)多态性预测脑叶出血血肿扩大,APOE 2预测脑叶出血的血肿扩大，,且在淀粉(dinfn)样血管病相关脑出血中更为明显。,与2 等位基因促使淀粉(dinfn)样物质沉积于血管壁以及增加血管脆性的结论一致。,结论：,第二十五页，共48页。,血肿扩大(kud)的预测指标,血管损伤和炎症标记物分子预测血肿(xuzhng)扩大,APOE 2预测脑叶出血的血肿扩大，,且在淀粉(dinfn)样血管病相关脑出血中更为明显。,与2 等位基因促使淀粉(dinfn)样物质沉积于血管壁以及增加血管脆性的结论一致。,第二十六页，共48页。,血肿扩大(kud)的预测指标,between admission and 48 hours,Silva Y et al.Stroke.2005;36:86-91,IL-6,T,NF-,MMP-9,c-Fn,第二十七页，共48页。,血肿扩大(kud)的预测指标,Silva Y et al.Stroke.2005;36:86-91,血肿扩大患者血浆中IL-6、TNF、MMP-9,、c-Fn的浓度(nngd)明显增高,（P0.001）,血浆c-Fn是ICH扩大的最主要的预测因素。,第二十八页，共48页。,血肿扩大的影响(yngxing)因素,靠近中线(zhngxin)部位,（丘脑/壳核/脑干）,更容易,发生血肿扩大,凝血功能障碍,高血压,血肿(xuzhng)部位,血肿形状,类圆形血肿,较稳定；,三角形/楔形/规则形,较不稳定,抗凝/溶栓/抗血小板,药物的使用；,继发性或先天性,凝血因子缺乏；,血小板,数量和功能异常,血压,血肿扩大发生率,但，,血肿周围的,缺血性脑损害,可干预,可干预,？,第二十九页，共48页。,脑出血急性期血压(xuy)的管理,双刃剑,第三十页，共48页。,脑出血血压(xuy)干预临床试验,试验,目标收缩压,药物,ATACH,n=60,170-200;,140-170;,110-140,尼卡地平,INTERACT,n=400,140 mmHg,呋塞米/乌拉地尔/拉贝洛尔/尼卡地平,ICH ADAPT,n=164,150 mmHg,拉贝诺尔,肼苯哒嗪,第三十一页，共48页。,脑出血血压(xuy)干预临床试验,ATACH研究 New Jersey-剂量递增的多中心前瞻性I期临床研究 -Crit Care Med.,38:637-48,研究结论：,脑出血降压后血肿扩大、周围水肿及3个月不良预后(yhu)率低于原来预定水平，但3组无统计学差异。,提示脑出血降压治疗是安全的，为后期ATACHII期临床实验奠定基础。,第三十二页，共48页。,研究设计(shj)和期望结果,Baseline,24 hrs,SBP180 mm Hg,SBP140 mm Hg,3 m,第三十三页，共48页。,脑出血血压(xuy)干预临床试验,INTERACT研究 澳大利亚乔治中心-随机对照、盲法终点研究 -Stroke.,41:307-12,研究结论：,早期强化降压治疗（1h将血压降至140mmHg，维持1w）可以抑制脑出血72h的血肿扩大，但对周围水肿无抑制作用。,提示收缩压降低(jingd)达到130-140mmHg之间对脑出血血肿扩大提供最大保护。,第三十四页，共48页。,脑出血血压(xuy)干预临床试验,INTERACT2研究 多中心、前瞻性、开放标签、终点设盲、随机对照 -N Engl J Med ;368:2355-65.,纳入2839例 发病6 h内 ICH伴收缩压150-220 mmHg患者，,强化治疗组（1 h内收缩压140 mmHg）VS.,指南推荐(tujin)治疗组（血压至