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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,“,”,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,“,”,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Stroke,：,2016AHA/ASA,急性缺血性卒中阿替普,酶静脉溶栓的纳入和排除标准,Stroke：2016AHA/ASA急,年龄：推荐意见,1.,年龄,=18,岁，发病,3h,内，无论年龄,80,岁都推荐阿替普酶静脉溶栓治疗。年龄是卒中不良预后的因素，但是不会改变静脉溶栓的疗效。与年龄,80,岁相比，高龄患者预后不良、死亡率高、,sICH,的风险高；但是，与对照组相比各个年龄组都能从阿替普酶静脉溶栓中获益（,3,个月生活独立）（,Class I,；,Level of Evidence A,）,2.,儿科患者（新生儿、儿童、,=18岁，发病3h内，无论年龄80,卒中严重程度：推荐意见,1.,发病,3h,内严重卒中是阿替普酶静脉溶栓的指征。尽管会增加出血转换的风险，但是严重卒中也能从静脉溶栓中获益（,I,；,A,）,2.,发病,3h,内轻型致残性卒中是阿替普酶静脉溶栓的指征。经治医生不应该把轻型但是会导致残疾的卒中排除在阿替普酶静脉溶栓之外，因为这些患者被证明能够获益。（,I,；,A,）,3.,发病,3h,内症状较轻的非致残性卒中也可以考虑静脉溶栓治疗。但是，应该权衡获益和风险；越来越多的研究认为应该进一步评价风险,/,获益比。（,IIb,；,C,）,卒中严重程度：推荐意见1.发病3h内严重卒中是阿替普酶静脉,症状迅速改善：推荐意见,1.,早期症状改善的中,-,严重缺血性卒中，如果仍然遗留中度损害和潜在残疾的可能性，可以考虑阿替普酶静脉溶栓（,IIa,；,A,）,2.,从症状发作到治疗的时间是影响预后的重要因素，不推荐继续观察病情好转，而延误了阿替普酶静脉溶栓治疗（,III,；,C,）,症状迅速改善：推荐意见1.早期症状改善的中-严重缺血性卒中,时间窗：推荐意见,1.,阿替普酶静脉溶栓入选标准为从最后看起来正常到治疗时间,3h,（,I,；,A,）,2.3-4.5h,时间窗内阿替普酶静脉溶栓治疗适用于年龄,80,岁的患者，包括不同时合并糖尿病和以前的卒中，,NIHSS25,，未服用,OACs,，无影像学证据显示缺血范围超过,MCA,分布区的,1/3,（,I,；,B,）,3.,在上述时间窗内应该尽快溶栓治疗，因为治疗时间与预后明显相关（,I,；,A,）,4.,发病,0-4.5h,时间窗符合阿替普酶静脉溶栓标准者，不推荐治疗前进行大大延误治疗时间的半暗带影像学检查（,III,；,C,）,时间窗：推荐意见1.阿替普酶静脉溶栓入选标准为从最后看起来,CT,显示急性颅内出血：推荐意见,1.,当预期获益大于预期子宫出血的风险时，中,-,严重卒中的妊娠患者可以考虑阿替普酶静脉溶栓（,IIb,；,C,）,2.,产后早期（产后,14,天）阿替普酶静脉溶栓的安全性和有效性还不清楚（,IIb,；,C,）,3.,推荐立即请产科、妇科专家，甚至围产期专家会诊，以管理母亲和胎儿（,I,；,C,）,1.,阿替普酶静脉溶栓不能用于,CT,显示急性颅内出血者（,III,；,C,）,妊娠和产后：推荐意见,CT显示急性颅内出血：推荐意见1.当预期获益大于预期子宫出,血小板和凝血检查：推荐意见,1.,以下情况阿替普酶静脉溶栓的安全性和有效性还不清楚：血小板,1.7,，,aPTT40s,，或,PT15s,，不推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（,III,，,C,）,2.,鉴于人群中血小板或凝血检查异常的可能性极低，如果临床上不考虑存在这些情况，应立即阿替普酶静脉溶栓，无需等待血液或凝血检查结果（,IIa,，,B,）,出血素质,/,凝血病：推荐意见,合并出血素质或凝血病的急性卒中阿替普酶静脉溶栓治疗的安全性和有效性还不清楚。这种情况应该个人化进行处理（,IIb,，,C,）,血小板和凝血检查：推荐意见1.以下情况阿替普酶静脉溶栓的安,抗凝药物的使用：推荐意见,1.,服用华法林并且,INR1.7,者不推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（,III,；,B,）,3.24h,内使用过,LMWH,者不推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（,III,；,B,）,4.,服用直接凝血酶抑制剂或直接,Xa,因子抑制剂者采用阿替普酶静脉溶栓治疗的证据缺乏，可能有害（,III,；,C,）。不推荐服用直接凝血酶抑制剂或直接,Xa,因子抑制剂者采用阿替普酶静脉溶栓治疗，除非实验室检查正常如,aPTT,、,INR,、血小板计数、,ECT,（,ecarin clotting time,）、凝血酶时间、或直接,Xa,因子活性正常，或停药,48h,（肾功能正常）,抗凝药物的使用：推荐意见1.服用华法林并且INR1.7者,14,天内大手术：推荐意见,14,天内进行过大手术的急性缺血性卒中患者，经过认真评价后可以考虑采用阿替普酶静脉溶栓治疗，但是需要权衡手术部位出血风险与卒中相关神经功能缺损的预期获益（,IIb,；,C,）,14,天内严重创伤和,3,个月内严重头部创伤：推荐意见,1.,近期严重创伤（,14,天内）的急性缺血性卒中患者，阿替普酶静脉溶栓治疗应谨慎，应权衡创伤部位出血的风险与缺血性卒中的严重性或潜在残疾（,IIb,；,C,）,2.,近期严重头创伤（,3,个月内）的急性缺血性卒中，阿替普酶静脉溶栓是禁忌（,III,；,C,）,3.,鉴于严重头部创伤出血的风险，创伤后梗死住院期间不推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（,III,；,C,）,14天内大手术：推荐意见14天内进行过大手术的急性缺血性,急性心肌梗死或近期心肌梗死（,3,个月内）：推荐意见,1.,缺血性卒中和急性心肌梗死同时发生时，阿替普酶的剂量应该遵循脑缺血的剂量进行静脉溶栓，如果需要随后可以经皮冠脉血管成形术和支架治疗（,IIa,；,C,）,2.,急性缺血性卒中合并近期心肌梗死（最近,3,个月）者，如果近期心肌梗死为非,-STEMI,可以采用阿替普酶静脉溶栓治疗（,IIa,；,C,）；如果近期心梗为,STEMI,累及右侧或下部心肌者可以采用阿替普酶静脉溶栓治疗（,IIa,，,C,）；如果近期心肌梗死为,STEMI,累及左前侧心肌者可以采用阿替普酶静脉溶栓治疗（,IIb,；,C,）,心包炎：推荐意见,1.,可能导致严重致残的重症急性缺血性卒中合并急性心包炎者，可以采用阿替普酶静脉溶栓治疗（,IIb,；,C,）；这种情况推荐立即请心脏专家会诊,2.,可能导致轻度残疾的中度急性缺血性卒中合并急性心包炎者，阿替普酶静脉溶栓治疗是否能够产生净获益尚不清楚（,IIb,；,C,）,急性心肌梗死或近期心肌梗死（3个月内）：推荐意见1.缺血性,左心血栓：推荐意见,1.,可能导致严重残疾的重症急性缺血性卒中合并左房或心室血栓者，可以采用阿替普酶静脉溶栓治疗（,IIb,；,C,）,2.,可能导致轻度残疾的中度急性缺血性卒中合并左房或心室血栓者，阿替普酶静脉溶栓治疗是否能够产生净获益尚不清楚（,IIb,；,C,）,左心血栓：推荐意见,1.,可能导致严重残疾的重症急性缺血性卒中合并左房或心室血栓者，可以采用阿替普酶静脉溶栓治疗（,IIb,；,C,）,2.,可能导致轻度残疾的中度急性缺血性卒中合并左房或心室血栓者，阿替普酶静脉溶栓治疗是否能够产生净获益尚不清楚（,IIb,；,C,）,左心血栓：推荐意见1.可能导致严重残疾的重症急性缺血性卒,3,个月内颅内,/,脊髓外科手术病史：推荐意见,1.,急性缺血性卒中合并,3,个月内颅内,/,脊髓外科手术病史者，阿替普酶静脉溶栓可能是有害的（,III,；,C,）,3,个月内缺血性卒中病史：推荐意见,1.,急性缺血性卒中合并先前,3,个月内缺血性卒中病史者，阿替普酶静脉溶栓可能是有害的（,III,；,B,）,2.,因为可能会增加,sICH,和相关致残、死亡的风险，但是尚未被完全确认（,IIb,；,B,）,3.,制定治疗决策时应该讨论溶栓治疗的风险以及权衡预期的获益（,I,；,C,）,3个月内颅内/脊髓外科手术病史：推荐意见1.急性缺血性,7,天内非压迫动脉穿刺：推荐意见,1.,卒中发生前,7,天非压迫动脉穿刺者，阿替普酶静脉溶栓治疗的安全性和有效性并不清楚（,IIb,；,C,）,活动性内脏出血或,21,天内胃肠道,/,泌尿系出血：推荐意见,1.,文献报道显示既往胃肠道,/,泌尿系出血者阿替普酶静脉溶栓出血的风险低。这些患者可以采用阿替普酶静脉溶栓治疗（,IIb,，,C,）,2.,合并消化道肿瘤或近期（,21,天内）出血的卒中患者风险较高，阿替普酶静脉溶栓治疗是有害的（,III,；,C,）,7天内非压迫动脉穿刺：推荐意见1.卒中发生前7天非压迫动,无法控制的高血压，严重高血压，血压不稳定或需要积极控制血压：推荐意见,1.,经过抗高血压药物治疗后血压降低到安全范围（,185/110mmHg,）并且医生认为阿替普酶静脉溶栓前血压已经稳定的患者推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（,I,；,B,）,2.,如果使用了降压药物，开始阿替普酶静脉溶栓前医生应确保血压处于低水平稳定状态，阿替普酶静脉溶栓后第一个,24h,内应维持血压低于,180/105mmHg,（,I,；,B,）,无法控制的高血压，严重高血压，血压不稳定或需要积极控制血压：,颅内出血的病史：推荐意见,1.,阿替普酶不会增加脑微出血（,CMBs,）患者的,sICH,率。这些患者可以给予阿替普酶静脉溶栓治疗（,IIa,；,B,）,2.,颅内出血病史者给予阿替普酶静脉溶栓是有害的（,III,；,C,未破裂颅内动脉瘤：推荐意见,1.,合并已知小和中等大小（,6,个月者，如果不存在其他禁忌症如凝血功能异常、近期外科手术或全身出血等，阿替普酶静脉溶栓治疗可能获益,严重内科合并症：推荐意见,血糖：推荐,1.,血糖,50mg/dl,且符合其他适应症者推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（,I,；,A,）,2.,经治医生应该意识到低血糖和高血糖都会表现出急性卒中样症状，静脉输液前应该检测血糖水平。非血管病不适合阿替普酶静脉溶栓治疗（,III,；,B,）,3.,最初血糖水平,400mg/dl,而后逐渐正常的急性缺血性卒中可以阿替普酶静脉溶栓治疗（,IIb,；,C,）,既往残疾：推荐意见,1.,既往残疾不会独立增加阿替普酶静脉溶栓,sICH,风险，但是神经功能改善较小，死亡率较高。既往残疾（,m
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