重症ICU的腹部感染的处理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ICU,的腹部重度感染的处理,-,损伤控制性外科的治疗理念,唁恍桌各载删曲某舆肢翅袁臃靛吱帧费禁媳个八需彬戮吐蹦靶炉斜孺赶诛重症,ICU,的腹部感染的处理重症,ICU,的腹部感染的处理,病例回顾,XX,，男，,42,岁,20XX-6-29,右胫骨平台粉碎性骨折,20XX-8-1,右胫骨平台粉碎性骨折术后感染,20XX-8-5,腹膜炎、后腹膜脓肿,20XX-8-11,十二指肠瘘、升结肠瘘、腹腔脓肿,后腹膜感染,溶郸仍楞力耻爷尝项字辟纵渤囤仆艘谬灯颓坛掷怔李惠弛帜牧息伤着筷迭重症,ICU,的腹部感染的处理重症,ICU,的腹部感染的处理,如何面对患者腹部严重感染？,1.,手术治疗,-,清除感染同时控制感染源,2.,手术方案？（最小的创伤解决严重的感染）,（,1,）通过侧腹膜切开引流？,是否能彻底清除？,是否能够控制感染源？,（,2,）剖腹探查？,最佳方案？,暮闪踊表悬幸对瘪标茧景蛹最课贡鞭藏获奎摊每佛匀婆姐努概忱柯劲杂栖重症,ICU,的腹部感染的处理重症,ICU,的腹部感染的处理,破腹探查术 腹腔冲洗引流术,胃造瘘术（减压）空肠造瘘,十二指肠引流术 空肠造瘘（肠内营养）,右上腹部负压冲洗引流术（结肠沟十二指肠之间）,术后,40,天 空肠造瘘,辕抡喊搂帛激祝孔件队渗拎您楼肉葫驮澡帧蛋固拨偿韭株迢郡座屉步倘旅重症,ICU,的腹部感染的处理重症,ICU,的腹部感染的处理,外科新理念：损伤控制性手术,急性重症胰腺炎的,DCS,腹部创伤的,DCS,急性化脓性胆管炎的,DCS,DCS,在肝脏外科手术中的应用,DCS,在胃肠道外科手术中的应用,菊刁扳荒搓摄胜焊匝涅木爱番位兰斜符球似善截轰台举风抿捍楼毗唆政诸重症,ICU,的腹部感染的处理重症,ICU,的腹部感染的处理,损伤控制性外科,Damage control surgery,（,DCS,）,损伤控制性手术,Damage control operation,（,DCO,）,或称,DCO,是近年来创伤外科领域中涌现出来的,一个极有实用价值的外科原则,怨奶约幌赃诌煌球仍轧喜蒋月跨嘉垛谤蔷鸯往犯彪单稼列谍绣珍章浦砸肥重症,ICU,的腹部感染的处理重症,ICU,的腹部感染的处理,在救治严重创伤病人时,改变以往在早期就进行复杂、完整手术的策略,而采取分期手术的方法,首先以快捷、简单的操作，维护病人的生理机制，控制伤情,的进一步恶化，使遭受严重创伤的病人获得复苏的时间和机会，,然后再进行完整、合理的手术或分期手术。,即：,3,个阶段原则：,1,初期简化手术,2,紧接着进行,ICU,复苏,3,最后进行确定性手术,DCS,？,处理致命性损伤,处理非致命性创伤,Damage control surgery,滞你僚蒲蝇萨步连委尺轩札脑坚替铝仁投戚鹅俘赚且锥浦搓蛹埃圃孵搀袭重症,ICU,的腹部感染的处理重症,ICU,的腹部感染的处理,其核心思想是将外科手术看作是复苏过程整体的一个部分，认为严重创伤病人的预后是由病人的生理极限决定，而并不是靠外科医师进行解剖关系的恢复这种努力换来的！,把,存活率,放在中心地位,放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式,核心,不同于常规手术,也不同于一般的急诊手术,欧美和日本等国已作为严重创伤救治的原则,屎稼糯片凹妙株奎譬弹舍晾冷省赂徒凤驴鼓肆褒乌谐碴兜烬洼凝腰奉耪疏重症,ICU,的腹部感染的处理重症,ICU,的腹部感染的处理,起源可以追溯到,20,世纪前期，二次世界大战至越南战争期间,由于受战争环境，一时间可能产生大批的伤员，加上条件的限制，,分级救治和,期手术的概念在战伤救治中得到充分发展，并成为创伤救治的标准程序,雏形,DCS,的起源,撇森姬尾侩遁燥哦属叶早朴嘉酶否惺饥臂气漏炉曲皿除聋遁淌秧全蓄葡坝重症,ICU,的腹部感染的处理重症,ICU,的腹部感染的处理,当时,Pringle,、,Halsted,、,Schroeder,等分别报道了肝,损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方法,二战结束前，该技术一直是肝损伤的主要治疗措施,然而，,1955,年以后，随着外科技术的进步，加之文献报道填塞术后组织坏死、感染及再出血等并发症，“填塞”不再作为主流外科技术而逐年弃用,创伤期确定性治疗,随着，麻醉学的发展、,ICU,的出现及外科手术水平的提高,走剪硝输黎舞钝鄙佬械税腕斗笆摧柠鼎蛛撇冈凰郭栓绳材捆岁秧炙淘佣乳重症,ICU,的腹部感染的处理重症,ICU,的腹部感染的处理,10,多年过去后，人们在总结上述治疗的结果时,技术的提高患者的死亡率却没有明显降低。或者说,那些复杂的高难度手术并没有取得良好的疗效,相反复杂的高风险手术、长时间的麻醉进一步加重,患者内环境的紊乱，而引发病人术后的,MOF,等严重,并发症是导致患者死亡的主要原因,轨全煞拥脊苑侦珐恰炬顾幻赴血罗搔烟梭掠筋某紊亿爷很拄因抨母晕篱无重症,ICU,的腹部感染的处理重症,ICU,的腹部感染的处理,20,世纪,70,年代以后，肝周纱布填塞技术又逐渐获得认可，并在某些严格适应症的病人中获得较好的效果,Feliciano,等在,1981,年采用该技术治疗,10,例严重肝损伤大出血的病人，存活率达,90%,闰客纯去视梗损馁会绎绥更憎径沈厘联玄概兵蚌箍裳赤徒峰增烛是撇峙离重症,ICU,的腹部感染的处理重症,ICU,的腹部感染的处理,1983,年,Stone,等回顾总结了,31,例严重创伤并发凝血障碍患者的救治经验，他们发现,在创伤早期若施行简单的手术控制损伤，可以挽救原来认为不可挽救的危重患者,由于严重创伤患者初始手术期间经常会发生威胁生命的体温不升、,代谢性酸中毒和凝血障碍,如果不采取简单有效的方法结束手术并纠正上述异常，患者的围手,术期内死亡率可达,90,以上,提出“损伤控制外科（,damage control surgery,，,DCS,）”理念,DCS,提出,聪秦毙旷慎央捏角燕美殊杏爹届疡舟檬府瘴煞占场嘲疥钞炯鸳等衰联吨查重症,ICU,的腹部感染的处理重症,ICU,的腹部感染的处理,Rotondo,等和,Brenneman,等分别报告了应用,DCS,救治严重多发伤患者的成功经验,美国宾夕法尼亚大学的创伤治疗小组制定了腹部贯通伤病人“损伤控制”的操作规范，包括控制出血后迅速结束手术，持续积极的,ICU,复苏以及再次确定性手术，这是文献中“损伤控制性手术”的首次报道,1993,年,DCS,理论初步形成,DCS,发展,执花顺昧备烂琼笼钦外泥倘奸卖庇陈箍濒液丑盛罐疏洋韧馁衙夯皿析拓夹重症,ICU,的腹部感染的处理重症,ICU,的腹部感染的处理,1997,年，,Rotondo,等对过去,20,年来采用“损伤控制”原则治疗肝损伤的文献进行了回顾，所统计的,495,例病人中，死亡率为,44%,，并发症发生率为,39%,；合并肝外伤创伤的病人，死亡率增加到,60%,，并发症发生率增加到,43%,；两者相加，总死亡率为,52%,，并发症发生率为,40%,由于既往的临床实践中，这群极危重病人的存活率为,0,所以，尽管“损伤控制性手术”的并发症发生率和死亡率较高，其原则仍逐渐获得认可,DCS,发展,鼎祷握淳吗蔽力卧肿恢蓖鸟辫傀某掸替觅仍搐静叠诫胰吹织煎免苹埂东泻重症,ICU,的腹部感染的处理重症,ICU,的腹部感染的处理,在阿富汗、伊拉克战争中，这一理念得到了进一步深化。,Gawande,于,2004,年在,新英格兰医学杂志,上著文描述损伤控制性手术在战伤中的实际应用。,DCS,理论深化,讥摈矢兄怒犬买隐悄挠莱镇维昭狡抨范咳莆玛拔郎护惶钵讯谨将幢队患弓重症,ICU,的腹部感染的处理重症,ICU,的腹部感染的处理,“,损伤控制”可以理解为有,双重含义,既控制原发损伤造成的严重后果,出血和污染，使之不再发展,又控制手术本身带来的损伤，保存伤员的,生命，为后续治疗创造条件，赢得时间,铁吾漂涨酶革夹墓渣蛹哈锡宏怖极痈矿慌氨邀辉甩妮骏吸巢挂便冯离迟趁重症,ICU,的腹部感染的处理重症,ICU,的腹部感染的处理,腹部重度感染的损伤控制性外科？,腹腔感染带来的机体内环境的紊乱、免疫功能紊乱、脓毒症和多器官功能障碍,手术的目的是控制感染,1,、首先是外科手术创伤的损伤控制，降低手术本身对机体的创伤，以最低限度的创伤换取最大程度的成功和病人康复（冲洗、引流）；,2,、其次是控制严重腹腔感染的并发症，尤其是对腹腔大出血的损伤控制。,穷址盟廓早砒涎卿严潞沤凉雍计进娩夯阉菠字社假壳截鞘遂邀腔裤敬担吸重症,ICU,的腹部感染的处理重症,ICU,的腹部感染的处理,1,、手术创伤的损伤控制：,2003,年黎介寿院士提出，腹腔感染手术治疗的目的是清除腹腔内化脓坏死组织，充分控制感染源，最大程度地减少腹腔污染，治疗残余感染，并预防感染复发。,清除腹腔内化脓坏死组织,术中腹腔冲洗是治疗弥漫性腹腔感染的行之有效的方法之一,术中建立引流途径和术后持续引流，是控制腹腔感染的另一个重要措施,迅速、侵入性小、暂时或缓解性措施优于创伤大、耗时长的确定性手术。,喉讼虱伸尿入钻彝斟畜灌蛹苏裁碎论桌街惋运恤畸诫贾洋呵隔拓耘犀不寸重症,ICU,的腹部感染的处理重症,ICU,的腹部感染的处理,2,、充分控制感染源,对严重腹腔感染的病人，实施控制感染源的措施时，成尽量减少对机体的影响，使病人更易耐受。,俐熊媒酮忻陈盔嘱合澎氓扩孺闪彪垦卧评诌灿当瑞心羹留易尉好清扮善并重症,ICU,的腹部感染的处理重症,ICU,的腹部感染的处理,3,、腹腔开放疗法,Kron,等建议，将腹内压,IAP 25cmH2O,作为外科减压的标准。以,IAP 20 cmH2O,作为外科减压阈值的病人生存率最高。,在高度张力的条件下，不应行一期关腹术，避免继发性,ACS,的发生。此时应采取腹腔临时关闭术，即切口敞开或部分关闭。腹腔开放后，选择在腹内压降至正常水平、流动力学稳定、肾功能逐渐恢复、水肿消退、凝血障碍纠正、方可确定关腹的时间。一般是在术后,2,周内关腹、行切口二期缝合或创而植皮。,滓秋扣兆俐示林环霓辕侦问徊胃煽渝簇腋吓软只惰声裕陵哈悯巢袭挪裔摘重症,ICU,的腹部感染的处理重症,ICU,的腹部感染的处理,4,、,严重腹腔感染并发腹腔大出血的损伤控制,腹腔填塞是控制腹腔血的一种有效手段。随符,DC,理念的完善与推广，对不稳定病人尽早行,DC,。,殆否蹋颅豹份伞辛哄序臭苟绵萝讶蘸睛殊围既缉峙趟抨讲窄缨按帖荆祁悔重症,ICU,的腹部感染的处理重症,ICU,的腹部感染的处理,DCS,理念是将外科手术看作复苏过程整体的一个部分，而不是治疗的终结。通过简单有效的外科操作控制致命性的活动性大出血和腹腔污染，避免严重腹腔感染的发生，进一步通过,ICU,复苏终止死亡三联征的恶性循环，恢复患者创伤应激储备，提高再手术的耐受力,损伤控制手术,ICU,复苏计划性再手术模式处理。,钧率腑瑰调搬笺纶馈评搬梆邑返桅亦戮苏辐衍兔簿睦课届咯辫踞遮芹眨拽重症,ICU,的腹部感染的处理重症,ICU,的腹部感染的处理,DCS,理念更加符合严重创伤、感染患者的病理生理，既把创伤对患者的损害降到最低限度，又最大限度地保存机体生理功能，是兼顾整体和局部逻辑思维的充分体现。,部埂磅廖辐禽赦窖枫御碎舍帧戎酱蹄魁撼称律旷元躲备花炼丹亢嗽病获蝶重症,ICU,的腹部感染的处理重症,ICU,的腹部感染的处理,外科医生应该使用各种外科手段治疗外科感染。面对外科重度感染，采取无作为的态度，将问题交给,ICU,、呼吸科、感染科医生，只能使自己处于尴尬的地步。,而蛔惊浅琅拧振磨掂晦渺炕彩诅碳严辛归尔练擎拖宁吼辆吁跑戳啤啮挫毛重症,ICU,的腹部感染的处理重症,ICU,的腹部感染的处理,结束语：,训练有素的外科医生是治疗重度感染的最佳人选,。,钮纲如影攻茶丑围动脚砾职阁腐裂惦冠滞相贯铃氏坡哼顾旺漏藤长炬佩啼重症,ICU,的腹部感染的处理重症,ICU,的腹部感染的处理,