桥脑外髓鞘溶解课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,桥脑外髓鞘溶解,第1页，共18页。,桥脑外髓鞘溶解第1页，共18页。,1,优选桥脑外髓鞘溶解,第2页，共18页。,优选桥脑外髓鞘溶解第2页，共18页。,2,病史汇报,患者女性，,25,岁，因“胰腺占位”入院,7,月,29,日给予胰头占位切除术，病理：假乳头状瘤,术后出现低钠低氯血症,手术,发病,第3页，共18页。,病史汇报患者女性，25岁，因“胰腺占位”入院手术发病第3,3,病史汇报,给予快速补钠治疗,时间,补液浓度,补钠量,血钠（,mmol/l,）,8,月,2,日,10%80ml,：,2100ml,80ml,113.2,8,月,3,日,10%120ml,：,400ml,120ml,119,8,月,3,日,10%120ml,：,2100ml,120ml,8,月,4,日,10%120ml,：,2100ml,120ml,115.7,8,月,4,日,10%120ml,：,400ml,120ml,8,月,5,日,10%120ml,：,2100ml,120ml,132.4,8,月,6,日,10%120ml,：,2100ml,120ml,139,第4页，共18页。,病史汇报给予快速补钠治疗时间补液浓度补钠量血钠（mmol/l,4,病史汇报,8,月,6,日,13:40,患者在床边同家属闲谈时突发言语不清，说话带鼻音，右侧手臂无力，右手抓握不能。无头痛、恶心、呕吐，无肢体抽搐、意识改变、大小便失禁，无胡言乱语、幻觉、妄想等表现,行头颅,MRI,增强示：“垂体可疑结节影，垂体微腺瘤？请结合临床分析”,8,月,8,日，患者出现右侧面部及双上肢不自主抖动，左侧交替出现，,24,小时内左右总共出现,6,次左右后自行停止,行视频脑电图：检查过程患者未见发作，视频脑电图提示睡眠周期可见纺锤波,第5页，共18页。,病史汇报8月6日13:40患者在床边同家属闲谈时突发言语不清,5,部分感觉性失语，部分运动性失语，能按指令完成部分动作。,低钠可引起脑组织水肿和颅内高压，脑灌注减少，脑组织受压甚至出现脑疝，从而引起脑组织缺氧，而神经细胞对缺氧非常敏感,10%120ml：2100ml,1962年,CPM 的概念扩大到脑桥外损害，包括双侧豆状核、尾状核、丘脑等,查体：转入时T 37.,8月8日，患者出现右侧面部及双上肢不自主抖动，左侧交替出现，24小时内左右总共出现6次左右后自行停止,早期予大剂量激素冲击治疗可抑制本病发展，但无临床研究证实,头部影像学（8-20）,少突胶质细胞对渗透压的变化特别敏感，极易受损,渗透性脱髓鞘综合征（脑桥外髓鞘溶解症）,EPM、CPM或两者同时发生，临床上有10%30%的EPM患者同时伴有CPM的发生,诱发因素：首位病因是电解质紊乱，其次是垂体瘤术后、肝肾移植后、不恰当抗利尿激素分泌综合征、恶性肿瘤、恶性营养不良、严重创伤等出现低钠血症且血钠纠正速度过快的患者中,1978 年，文献首次报道肝移植术后发生CPM,早期予大剂量激素冲击治疗可抑制本病发展，但无临床研究证实,渗透性脱髓鞘综合征（脑桥外髓鞘溶解症）,奥氮平 2.,诱发因素：首位病因是电解质紊乱，其次是垂体瘤术后、肝肾移植后、不恰当抗利尿激素分泌综合征、恶性肿瘤、恶性营养不良、严重创伤等出现低钠血症且血钠纠正速度过快的患者中,好发部位：小脑、外侧膝状体、外囊、最外囊、海马、壳核、皮质下、丘脑及尾状核,癫痫发作：与皮层下急性损伤有关,部分感觉性失语，部分运动性失语，能按指令完成部分动作。,8月8日，患者出现右侧面部及双上肢不自主抖动，左侧交替出现，24小时内左右总共出现6次左右后自行停止,草酸艾司西酞普兰片 10mg，1次/早,双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，左侧腹部手术处敷料干燥，接腹腔引流管通畅，引流出淡褐色引流液。,分为脑桥中央髓鞘溶解症(CPM)和脑桥外髓鞘溶解症(EPM),影像学不能发现早期病变：多在临床症状出现12周后出现，23周异常信号最明显,奥氮平 2.,7月29日给予胰头占位切除术，病理：假乳头状瘤,颅神经查体：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球各向活动基本正常。,10%120ml：2100ml,头颅影像学（,8-6/8-7,）,第6页，共18页。,部分感觉性失语，部分运动性失语，能按指令完成部分动作。早期予,6,病史汇报,诊断：急性精神障碍,奥氮平,2.5mg,，,1,次,/,晚,草酸艾司西酞普兰片,10mg,，,1,次,/,早,病情无好转,8,月,20,日复查头颅影像学：左侧颞顶叶梗塞灶；双侧基底节区片状异常信号，变性改变？请结合临床体征分析；垂体微腺瘤可能，建议随访。透明隔腔形成,第7页，共18页。,病史汇报诊断：急性精神障碍第7页，共18页。,7,头部影像学（,8-20,）,第8页，共18页。,头部影像学（8-20）第8页，共18页。,8,病史汇报,患者,情绪紧张，言语少、含糊不清带鼻音,，,右上肢活动欠灵活，双下肢能在家属搀扶下行走,，大小便正常。查体：转入时,T 37.2,，,H 84,次,/,分，,R 20,次,/,分，,BP 118/77mmHg,。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，左侧腹部手术处敷料干燥，接腹腔引流管通畅，引流出淡褐色引流液。神经系统查体：神情，精神状态正常。,部分感觉性失语，部分运动性失语，能按指令完成部分动作,。记忆力、计算力、定向力无法配合。颅神经查体：双侧瞳孔等大等圆，直径约,3mm,，对光反射灵敏，眼球各向活动基本正常。双侧额纹、鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌不全，舌肌无萎缩及震颤。左上肢肌力,5,级，,右上肢近端肌力,5,级，远端肌力,4,级,，,双上肢肌张力增高,。双下肢肌力、肌张力正常。,双上肢腱反射对称活跃,，左下肢腱反射正常，,右下肢腱反射活跃，右侧踝阵挛及髌阵挛不持续,。,双侧指鼻试验欠稳准，快复轮替试验笨拙,，双侧跟膝胫基本正常。双侧病理征阴性。颈软，脑膜刺激征阴性。,第9页，共18页。,病史汇报患者情绪紧张，言语少、含糊不清带鼻音，右上肢活动欠灵,9,最终诊断,渗透性脱髓鞘综合征（脑桥外髓鞘溶解症）,第10页，共18页。,最终诊断渗透性脱髓鞘综合征（脑桥外髓鞘溶解症）第10页，共,10,渗透性髓鞘溶解症,又称为“渗透性脱髓鞘综合征”或者“中枢髓鞘溶解症”,分为脑桥中央髓鞘溶解症,(CPM),和脑桥外髓鞘溶解症,(EPM),1959,年,Adams,首次报道并命名 了,CPM,认为此病主要与长期饮酒和营养不良有关,1962,年,CPM,的概念扩大到脑桥外损害，包括双侧豆状核、尾状核、丘脑等,1978,年，文献首次报道肝移植术后发生,CPM,胰腺术后出现该病尚无报道,第11页，共18页。,渗透性髓鞘溶解症又称为“渗透性脱髓鞘综合征”或者“中枢髓鞘溶,11,发病机制,诱发因素：首位病因是电解质紊乱，其次是垂体瘤术后、肝肾移植后、不恰当抗利尿激素分泌综合征、恶性肿瘤、恶性营养不良、严重创伤等出现低钠血症且血钠纠正速度过快的患者中,近来,也有,EPM,及,CPM,患者血钠水平正常的文献报道,临床上许多病例发病与低钠血症快速补钠有关，且缓慢形成的低钠血症被快速是发病的关键,第12页，共18页。,发病机制诱发因素：首位病因是电解质紊乱，其次是垂体瘤术后、,12,发病机制,低钠可引起脑组织水肿和颅内高压，脑灌注减少，脑组织受压甚至出现脑疝，从而引起脑组织缺氧，而神经细胞对缺氧非常敏感,渗透压变化引起的血管源性水肿也可以造成神经脱髓鞘，渗透压的急剧升高引起脑血管内皮细胞皱缩，血脑屏障被打开，透过血管壁的物质交换也随之增加，神经细胞呈水肿状态，造成脱髓鞘病变,第13页，共18页。,发病机制低钠可引起脑组织水肿和颅内高压，脑灌注减少，脑组织受,13,发病机制,过快纠正低钠引起渗透压大幅度变化造成少突胶质细胞受损，也是脱髓鞘的重要原因,少突胶质细胞对渗透压的变化特别敏感，极易受损,尾状核和壳核为大量神经细胞聚集，同时有大量的神经纤维穿插其间，该区域同时神经核团中血管分布非常丰富，极易在渗透压剧烈变化时引起血管源性水肿，而这些神经纤维正是脱髓鞘的解剖基础,第14页，共18页。,发病机制过快纠正低钠引起渗透压大幅度变化造成少突胶质细胞受损,14,临床特点,EPM,、,CPM,或两者同时发生，临床上有,10%,30%,的,EPM,患者同时伴有,CPM,的发生,本病一般在低钠血症恢复后,1,2,周出 现症状,EPM,较,CPM,少见，主要表现为运动障碍，其中也有少部分合并脑干和锥体束损害表现，仅出现小脑体征者罕见,第15页，共18页。,临床特点EPM、CPM或两者同时发生，临床上有10%30%,15,临床特点,好发部位：小脑、外侧膝状体、外囊、最外囊、海马、壳核、皮质下、丘脑及尾状核,症状：,椎体系：累及锥体束等,椎体外系：累及纹状体等,精神症状：累及皮质下弓状纤维等,癫痫发作：与皮层下急性损伤有关,第16页，共18页。,临床特点好发部位：小脑、外侧膝状体、外囊、最外囊、海马、壳,16,影像学,MRI,为首选检查手段,影像学不能发现早期病变：多在临床症状出现,1,2,周后出现，,2,3,周异常信号最明显,病灶有三种强化形式：病灶中央显著强化病灶周边均匀强化病灶无强化,DWI,有助于发现早期影像学改变,第17页，共18页。,影像学MRI为首选检查手段第17页，共18页。,17,治疗,预防为主,早期予大剂量激素冲击治疗可抑制本病发展，但无临床研究证实,临床纠正低钠血症应缓慢，控制补钠速度，,24 h,血钠增加,10 mmol/L,慎重应用高渗盐水,若合并低血钾，应在纠正低钾血症的基础上缓慢纠正低钠血症,以减轻细胞的渗透性损伤,第18页，共18页。,治疗预防为主第18页，共18页。,18,