糖尿病患者围手术期血糖管理--课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,LOGO,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,LOGO,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,糖尿病患者围手术期血糖管理,1,PPT课件,糖尿病（,diabete melitus,）,是一组以慢性血葡萄糖（血糖）水平增高为特征的代谢性疾病,是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起,可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官的慢性进行性病变、功能减退及衰竭,严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒（,DKA,）、高血糖高渗状态,2,PPT课件,糖尿病分型,1,、,1,型糖尿病,细胞破坏，胰岛素绝对缺乏,2,、,2,型糖尿病,胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足,胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗,3,、其他特殊类型糖尿病,4,、妊娠期糖尿病,3,PPT课件,糖尿病诊断标准,(,WHO,糖尿病专家委员会报告，,1990,年,),诊断标准 静脉血浆葡萄糖水平（,mmol/l,）,糖尿病症状加随机血糖 ,11.1,或,空腹血糖 ,7.0,或,OGTT2,小时血糖 ,11.1,注：需再测一次证实。诊断才能成立,4,PPT课件,糖代谢状态分类,(,WHO,糖尿病专家委员会报告，,1990,年,),糖代谢分类 静脉血浆葡萄糖水平（,mmol/l,）,空腹血糖,(FPG),糖负荷,2,小时血糖,(2h FPG),正常血糖（,NGR,）,6.1,7.8,空腹血糖受损（,IFG,）,6.1-,7.0,7.8,糖耐量减低（,IGT,）,7.0 7.8-,11.1,糖尿病（,DM,）,7.0,11.1,注：,2003,年,IFG,的界限值修订为,5.6-,6.9,mmol/l,5,PPT课件,严峻的现实,继心血管病、肿瘤之后第三大非传染性疾病,糖,尿病患病率：城市已经高达,9.7%,我国现有糖尿病患者,4,千万，居世界第二,50%,糖,尿病患者一生要接受,1,次手术,5%,的外科手术病人合并糖尿病，老年组,10%,糖尿病因白内障、足截肢、肾移植手术几率明显升高,合并糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的,5,6,倍,6,PPT课件,我们的应对,严格控制血糖,充足的营养支持,严密的术中和术后监测,防止发生急性代谢紊乱,7,PPT课件,糖尿病与外科手术的相互影响,手术相关因素加重糖代谢紊乱,胰岛素拮抗激素（儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素、生长激素等）分泌增加,胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重,炎症因子（白细胞介素,1,、肿瘤坏死因子等）过度释放，血管加压素、泌乳素等水平升高,糖原分解增多、肝糖输出增加及糖异生作用增强,糖尿病患者低血糖发生率升高,8,PPT课件,糖尿病与外科手术的相互影响,合并糖尿病增加手术危险及术后并发症风险,合并糖尿病显著增加患者手术危险性,糖尿病的各种并发症,糖尿病患者术后的主要并发症,酮症酸中毒,高渗性脱水,感染,伤口愈合延迟,9,PPT课件,严格术前评估,发现未诊断的糖尿病患者以降低手术风险,伴有糖尿病但未经诊断者围手术期死亡率,非糖尿病者的,18,倍,已确诊糖尿病患者的,3,倍,对所有接受手术治疗者进行糖代谢水平检测,10,PPT课件,严格术前评估,评估已确诊糖尿病患者的手术风险,年龄,65,岁,糖尿病病程超过,5,年,空腹血糖,13.9 mmol/L,合并心脑血管疾病或糖尿病肾病,手术时间,90 min,全身麻醉,11,PPT课件,术前血糖管理,血糖控制的目标,择期手术：空腹血糖,7-10mmol/l(8.5mmol/l),眼科手术：更加严格,5.8-6.7mmol/l,急诊手术：酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷必须纠正，随机血糖,14mmol/l,诱因不能去除致血糖不能控制者，术中胰岛素及严密监测血糖,直接影响血糖的手术，更严密监测血糖,12,PPT课件,术前血糖管理,术前维持原降糖方案不变,对象,单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好,（,FBS8mmol/l HbA1c7.2%,）,无明显并发症,手术时间,1,小时,椎管内麻醉或全麻,中大型手术,需行急诊手术的所有糖尿病患者,15,PPT课件,术前应用胰岛素控制血糖方案,方法,术前,3,天改用胰岛素,3,餐前短效胰岛素睡前中长效胰岛素,3,餐前短效胰岛素睡前,NPH,胰岛素泵,监测指血糖,3-4,次,/,天 目标,7-10mmol/l,术前血糖管理,16,PPT课件,术中血糖管理,目标,：术中血糖,6.7-11.1mmol/l,方法,：,生理盐水胰岛素,葡萄糖液胰岛素,葡萄糖,-,钾,-,胰岛素液,(GIK,液,),双通道：生理盐水胰岛素，葡萄糖液胰岛素抵消量（,GLU4g,：,INS1u,）,胰岛素泵：停用餐前量只用基础量,17,PPT课件,术中血糖管理,葡萄糖,-,钾,-,胰岛素液,(GIK),滴注,葡萄糖液,(5%,或,10%),短效胰岛素,(,胰岛素,:,葡萄糖为,1u:3-4g),氯化钾,1.5g/1000ml(0.75g/500ml),18,PPT课件,术中血糖管理,葡萄糖的供给,100,125 g/d,外源性葡萄糖,基础代谢率增高、禁食,酮症酸中毒危险增加,术中常规补充葡萄糖,19,PPT课件,葡萄糖的供给,输注速度,5-10g/h,，同时按比例给予短效胰岛素,术中葡萄糖需要量,成年人：,2-4mg/kg/min,儿童：,5mg/kg/min,术中血糖管理,20,PPT课件,低血糖的预防,麻醉尤其全麻使患者对低血糖的反应性降低,术中血糖不低于,6.5mmol/l,术中血糖管理,21,PPT课件,胰岛素的强化,下列情况适当加大胰岛素用量,肝脏疾患,肥胖,严重感染,糖皮质激素治疗,CABG,术中血糖管理,22,PPT课件,围术期血糖监测是胰岛素良好使用的基础,建议每小时监测不少于,1,次,血糖监测,23,PPT课件,高分解状态,禁食,营养代谢和术后恢复,营养支持,总热量供给维持在,20,30 kcal/kg/d,术后血糖管理,24,PPT课件,术后血糖管理,小型手术,控制目标：空腹血糖,6-7,mmol/l,，餐后,2h,血糖,10,mmol/l,通过调整口服降糖药的剂量和种类,必要时加胰岛素达到血糖控制目标,25,PPT课件,术后血糖管理,大中型手术,注意糖尿病急性并发症发生，为防止酮症酸中毒，输注葡萄糖不,150g/d+,普通胰岛素抵消,术后禁食者需,24h,持续静脉滴注，直到进食后改为皮下注射,BG,13,mmol/l,，生理盐水胰岛素,BG,13,mmol/l,，葡萄糖液胰岛素、双通道或胰岛素泵,BG,4,mmol/l,，停用胰岛素,伤口完全愈合后，根据情况决定继续使用胰岛素或改为口服降糖药,26,PPT课件,小结,糖尿病手术风险大,术前评估最重要,血糖控制个体化,勤查血糖很重要,术中术后要补糖,不要忘了胰岛素,感染用药需对症,拆线时间可推后,27,PPT课件,Thanks for your attention,28,PPT课件,