实证护理概念课件

按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片文字樣式,第二層,第三層,第四層,第五層,Tracy,*,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片文字樣式,第二層,第三層,第四層,第五層,Tracy,*,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片文字樣式,第二層,第三層,第四層,第五層,Tracy,*,實證護理簡介,嘉義分部護理系、護理研究所,許翠華,1,Tracy,實證護理簡介嘉義分部護理系、護理研究所1Tracy,單元目標,瞭解,EBN,(3E,、,4Q,、,CATs),之意義,瞭解,EBN,(3E,、,4Q,、,CATs),之內容,瞭解,EBN,常用之資料庫總類,2,Tracy,單元目標瞭解EBN(3E、4Q、CATs)之意義2Trac,何謂實證護理？,Evidence-Based Nursing(EBN),由實證醫學延伸而來。,為一種照護病人的方式。,藉由謹慎的使用臨床研究文獻，同時瞭解病理生理機轉，臨床經驗及病人偏好，以協助臨床護理決策。,(,Evidence-Based Medicine Working Group,1992),整合可利用的最佳證據與護理實務經驗，並重視個人、及所屬家庭與社區之價值與偏好的護理。,(Sigma Theta Tau International,2004),3,Tracy,何謂實證護理？Evidence-Based Nursing,何謂實證護理？,參考應用最佳的科學性文獻，減少因非系統性觀察所導致的決策誤差，同時考量決策的利弊得失及病人偏好。,強調系統性評值臨床研究提供的實證，而非直覺及片段的臨床經驗。,可做為一種評值臨床護理決策利弊得失的工具，而此工具也必須同時考量病人的價值觀,。,（,Pronovost et al.,2001）,4,Tracy,何謂實證護理？參考應用最佳的科學性文獻，減少因非系統性觀察所,目前臨床護理作業的依據,有證據基礎：統合相關研究資料,(,但可能缺乏臨床驗證）,缺乏明確證據基礎：專家意見彙整,在沒有證據基礎之前，為了安全及控制起見，不得不沿襲舊例。例如：手術後,Vital sign,測量的時間及頻率，並無實際證據顯示有助於病人問題的發現。,未來的趨勢：有更多文獻證據支持護理業務,5,Tracy,目前臨床護理作業的依據有證據基礎：統合相關研究資料(但可能,三大要素,(3E),1E:,實證醫學的研究證據,(Evidence),以病人為中心,，臨床問題為導向的研究，包括新的治療或新的診斷方法，比舊的診斷或治療更為安全有效。通常不包括動物實驗。,2E:,臨床專業,(Expertise),利用過去累積的知識與技巧迅速判斷病人的病情與診斷，相關危險因子，並提供有效的治療還要能判讀及整合最新知識，改善病人照護。,3E:,病人價值觀,(Expectation),應考慮指病人獨特的喜好、憂慮、和期望等，臨床證據應用時必須考慮病人文化背景與價值觀等因素。,6,Tracy,三大要素(3E)1E:實證醫學的研究證據(Evidenc,四大臨床問題,1Q.,治療,a.,研究結果是否可靠及是否有價值,b.,研究結果是否可以應用在病人身 上,c.,治療結果如何表示,(RRR,Confidence intervals,forest plot,的概念,),2Q.,診斷,a.,這些描述診斷工具的文章是否可信,b.,sensitivity,specificity,PPV,NPV,pretest probability(odds),posttest probability(odds),likelihood ratio,等統計概念,3Q.,預後,a.,關於預後的研究結果是否可信,b.,應用可行的臨床預後證據告 訴病人存活率或量化的生活品質改變,c.,判斷是否臨床醫師應該改變目前的治療計畫,4Q.,傷害,a.,了解不同的實驗設計概念,(case-control,、,cohort,、,RCTs),b.,了解如何評估暴露的危險性,(RR for cohort and OR for case-control studies),c.,判斷是否臨床醫護人員應該選擇阻止可能傷害 病人的暴露,7,Tracy,四大臨床問題 1Q.治療 7Tracy,五大步驟,(5A),步驟一：提出一個可以回答的問題,步驟二：有系統的尋找最佳的文獻證據,步驟三：對文獻進行嚴格判讀,步驟四：統整文獻證據，配合病人喜好與臨床 經驗應用在臨床實務,步驟五：對以上四點評值執行成果,8,Tracy,五大步驟(5A)步驟一：提出一個可以回答的問題8Tracy,實證護理與研究,EBN practice,research,應用研究,開創可應用性的知識,評閱研究或專業文章,嚴謹書寫研究成果,過程清晰具科學性,科學化的研究過程,減少實務工作和學術間的差距,(gap),9,Tracy,實證護理與研究EBN practiceresearch應用研,提出一個可以回答的問題,(1),Ask an answerable question,從照顧病人的問題為出發點，常見的方向,問題導因或危險因素例如：在那些情況下,(,特定的,),是否,.,護理措施例如：,A,比,B,措施對,(,特定的結果,),是否較,.,10,Tracy,提出一個可以回答的問題(1)Ask an answera,提出一個可以回答的問題,(2),Ask an answerable question,選擇主題可以考慮的方向,不確定所採取的護理活動是否正確,出現相反意見的臨床主張,缺少支持某活動之效果的知識,病人接受護理處置後出現非預期的結果,對專家建議的質疑或再確認,對傳統照顧方式的質疑或再確認,11,Tracy,提出一個可以回答的問題(2)Ask an answer,什麼是好的問題,?,明確、聚焦,包括,三至四個,下列組成,(PICO,T,),1.,P,articipant,(,誰？,),2.,I,ntervention or exposure,(,措施？,),3.,C,omparison,(,比較？,),4.,O,utcome,(,結果？,),5.,T,ime frame,有無,(C),膀胱訓練,(I),是否能提高使用留置導尿管病人,(P),移除尿管的成功率,(O),？,12,Tracy,什麼是好的問題?明確、聚焦有無(C)膀胱訓練(I)是否能提高,有系統的尋求最佳的文獻證據,Searching for the best available evidence,一手資料,嚴謹檢視與批判，減少偏差,提供可信的相關研究證據摘要,歸納出不同層級的系統文獻查證結果,全面性檢索策略,文獻範圍深入且具體，能掌握臨床欲探討的問題,13,Tracy,有系統的尋求最佳的文獻證據Searching for th,護理需要何種證據文獻,?,護理功能越來越多地方與醫療有重疊之處,護理與醫學之差異為何,?,護理,-care,醫學,-treat&cure,人類生理及行為的複雜性,質、量研究並進,多學門知識的探索,效率、品質、成本,知所以然而然,14,Tracy,護理需要何種證據文獻?護理功能越來越多地方與醫療有重疊之處效,資料庫類別,實證資料,(,實證研究機構及實證資料庫,),Cochrane Library,、,EBN online:Evidence-Based Nursing,、,JBI,臨床指引,NGC:National Guideline Clearinghouse The Joanna Briggs Institute(JBI),醫學護理資料庫：,CINAHL(,護理,),、,OVID MEDLINE(,醫學,)PSYCHLIT(,精神心理,),、,ERIC(,教育,),CEPS(,思博網,),中文全文電子期刊服務,15,Tracy,資料庫類別實證資料(實證研究機構及實證資料庫)Cochra,實證研究機構,The Cochrane Collaboration,英國實證醫學研究機構,http:/www.cochrane.org/index.htm,National Guideline Clearinghouse,美國國家健康照護研究及品質機構所成立,http:/www.guideline.gov/,Joanna Briggs Institute,澳洲實證教學機構,http:/www.joannabriggs.edu.au/about/home.php,陽明大學台灣實證健康照護中心,Taiwan Joanna Briggs Collaborating Center,16,Tracy,實證研究機構The Cochrane Collaborati,實證研究機構,-,續,Evidence Based Nursing,British Medicine Journal,http:/ Psychologist Association Practice Guideline,美國心理學會,http:/ Based Nursing,實證資料庫,Cochrane library,(http:/www.cochrane.org/review),Up To Date,(http:/ Evidence,(http:/ library 18Tracy,醫護資料庫,中華民國期刊論文索引系統,CEPS-,中文電子期刊服務,全國碩博士論文資訊網,國家圖書館,PubMed,CINAHL,Medline,19,Tracy,醫護資料庫中華民國期刊論文索引系統19Tracy,對文獻進行嚴格判讀,Critical appraisal,文獻的品質等級：質性與量性研究,方法的評價,如為系統性回顧文獻，應視其使用的文獻等級及個別文獻之特性。,與我的病人或欲探討之情境相同否,?,所有的結果指標利弊分析,措施成本效益,20,Tracy,對文獻進行嚴格判讀Critical appraisal文獻,文獻證據等級,The Evidence Hierarchy,I.,高品質隨機控制試驗文獻系統回顧,II.,設計良好且至少一個或以上的隨機控制試驗,III.,無隨機化但設計良好的控制試驗,IV.,設計良好的個案對照及世代研究,V.,描述性及質性研究文獻系統回顧,VI.,單一的描述性或質性研究,VII.,專家報告及權威意見,(Melnyk&Fineout-Overholt,2005),偏差,小,大,21,Tracy,文獻證據等級The Evidence Hierarchy,應用在臨床實務,Translate into clinical practice,結合文獻結果、病人的觀點及臨床經驗討論文獻整合結果之適用性,修改臨床照護準則或指引,修改常規活動,用於臨床照顧的對象,行政上或其他方面有無需要配合改變之處,22,Tracy,應用在臨床實務Translate into clinica,對以上四步驟進行稽核,Audit,過程及成果的檢視及評值,23,Tracy,對以上四步驟進行稽核Audit過程及成果的檢視及評值23T,實踐實證護理行為常見的問題,(1),慣於權威傳統,對閱讀研究文獻的負面看法,改變是一種威脅,須要花費及付出更多精力,阻力往往來自自認為是該領域的專家,Tracy,24,實踐實證護理行為常見的問題(1)慣於權威傳統Tracy24,實踐護理行為常見的問題,(2),不暸解實證護理的意義,缺乏對實證護理的相關知識,不知如何問問題,缺乏搜尋文獻以及文章使用的知識與技巧,缺乏文獻批判、評論與整合資料的能力,英文閱讀能力不足,Tracy,25,實踐護理行為常見的問題(2)不暸解實證護理的意義Tracy2,小組活動,請依教學進度表備註時間上傳主題大綱。,Tracy,26,小組活動請依教學進度表備註時間上傳主題大綱。Tracy26,找出一個可以回答的問題,嘉義分部護理系、護理研究所,許翠華,27,Tracy,找出一個可以回答的問題嘉義分部護理系、護理研究所27Trac,提出一個可回答的問題,P,Patient/Population or Problem,病人或族群的年齡層、體質、疾病