早产儿动脉导管开放课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,a,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,早产儿动脉导管开放,李守卫,早产儿动脉导管开放李守卫,DA,是胎儿时期降主动脉和肺动脉之间的正常通道,DA是胎儿时期降主动脉和肺动脉之间的正常通道,出生后正常血流动力学改变,肺血管阻力,动脉导管关闭,右室负荷,左室输出,Prenatal,出生后正常血流动力学改变 肺血管阻力Prenatal,正常的导管关闭,生后,10,15,小时功能性关闭,没有杂音不能作为导管关闭的证据,正常的导管关闭生后10 15 小时功能性关闭,正常的导管关闭,30,周伴严重呼吸窘迫者，生后,4,天以后导管持续开放的发生率达,65%,；其中仍有一部分可在新生儿期自行关闭。,VLBW 67%,在生后,7,天内导管会自行关闭，,94%,会在出院前关闭。,出院时仍有,PDA,的,VLBW,，,86%,在,1,岁前关闭，,14%,将终生,存在或在,1,岁时堵闭。,ELBW,导管自行关闭率仅,30%-35%,。出院时仍有,PDA,的,ELBW,，,75%,在,1,岁前关闭，,25%,将接受堵闭术。,正常的导管关闭72 h,PDA,发病率 胎龄越小，发病率越高，尤其是生后早期,足月儿,57/100,000,活产婴,出生体重,501,1500 g 45%,出生体重,1000 g,中,55%,为症状性,PDA,是新生儿最常见的先天性心脏异常,PDA定义定义 出生后导管持续开放 72 h,hsPDA,导管水平持续分流血流动力学明显异常（,hemodynamic,significant PDA,hsPDA,）,hsPDA,定义,生后,48,96h,内,符合以下任意,1,项条件,导管直径,1.5mm,左心房内径,/,主动脉内径,1.5,舒张末期降主动脉反流,是,PDA,分流量大的最好临床标志,有,PDA,的临床症状且合并心功能不全表现：心脏杂音、心率增快、,心前区搏动增强、脉压差增大及呼吸困难等,发生率,40%,是导致早产儿发病和死亡的常见原因,hsPDAhsPDA定义,发 病 率,早产儿中：20 与胎龄负相关：,1750g 45 ,1500g 37,1.3,导管直径,1.5mm,主肺动脉舒张期血流紊乱,评估心功能、心脏大小,排除其它先心,诊 断 ECHO：显示血流方向:L R 分流,处 理,1.,呼吸支持：机械通气、调整参数、,PEEP,呼吸支持：,PEEP,肺血管阻力 肺血流,PDA,分流,2.,限制液量 分流 肺水肿：生后数周,3.,利尿剂,4.HCT,：,40,45,分流 、杂音消失,5.,纠正酸碱失衡,处 理,处理,6.,非选择性环氧化酶（,COX-1,、,2,）抑制剂,抑制前列腺素合成,疗效随生后日龄的增加而降低,生后,3,4w,后药物的作用有限,处理6.非选择性环氧化酶（COX-1、2）抑制剂,消炎痛,1.,预防性使用,生后,1,6 d,，伴,RDS,；,BW 1250g,或,1000g,0.1 mg/kg.,次，,qd,结果：,PDA,症状，永久性关闭率，,IVH,，手术,远期预后无证据，且,40,患儿可能不需治疗,心超预示,PDA,致心肺功能不全时可预防性用药,消炎痛1.预防性使用,消炎痛,2.,早期症状出现时用,出现任何临床体征（杂音），未心衰时,生后,2,4 d,首剂,0.2 mg/kg,，,12h,、,36h,后给第,2,、,3,剂,日龄,7d,且,BW7d,或,BW1250g 0.2 mg/kg.,次,消炎痛2.早期症状出现时用,消炎痛,3.,晚期症状出现时用,充血性心衰时,生后,7,10 d,0.2 mg/kg.,次,存在的问题：再次用药成功率小，可能需手术,消炎痛3.晚期症状出现时用,消炎痛,4.,导管再开放和消炎痛无效时,消炎痛治疗后,20,30,可再次开放,原因：胎龄极低,(1.7 mg/dL,明显肾脏或胃肠道出血,全身凝血功能障碍,NEC,败血症：控制后可用1次,消炎痛的禁忌证,布洛芬,1,、优点：,关闭,PDA,的作用与消炎痛相当,不降低肠系膜血流，可能对肠道有细胞保护作用，降低,NEC,对肾血流影响小，少尿,对脑血流影响小：,ICH ,2,、缺点：可能会导致高胆红素血症,3,、剂量：第一天,10 mg/kg.d,，第二、三天,5 mg/kg.d 2d,布洛芬,口服布洛芬有效、安全,口服布洛芬有效、安全,处理,7、扑热息痛（对乙酰氨基酚）,直接抑制前列腺素合成酶活性,作用于前列腺素合成酶的过氧化物酶区域,降低局部氢过氧化物水平而发挥抑制作用,避免COX 抑制剂可能的副作用,处理7、扑热息痛（对乙酰氨基酚）,对乙酰氨基酚,对乙酰氨基酚（扑热息,痛）,另一种,非选择性,环氧酶抑制剂，作用于环氧化物酶上的,POX,位点,。,与环氧酶抑制剂有同样的疗效且不良反应较少，是一种很有前景,的治疗,PDA,药物,对乙酰氨基酚与环氧酶抑制剂有同样的疗效且不良反应较少，是,口服扑热息痛和布洛芬疗效观察,Oncel,关于口服扑热息痛和布洛芬对早产儿,PDA,疗效和安全性研究,方法,前瞻性、随机对照研究,共纳入,90,例胎龄,30,周、出生体重,1250g,的早产儿,生后,48,96h,超声心动图证实,hsPDA,分别给予口服扑热息痛,(15 mg/kg,，,q6h,，共,3d,）,或口服布洛芬（初次,10 mg/kg,24h,和,48h,分别为,5mg/kg,）,结果,2,组总的自然关闭率为,54%,第,1,个疗程后，,PDA,关闭：布洛芬组,31,例,(77.5%),扑热息痛组,29,例,(72.5%)(P=.6),再开放率：扑热息痛组,24.1%,（,29,例中,7,）,vs,布洛芬组,16.1%,（,31,中,5,）,扑热息痛组高于布洛芬组，但,2,组无统计学意义（,P=.43).,2,组第,2,疗程累计关闭率均高，扑热息痛组仅,2,例,(2.5%),、布洛芬组仅,3,例,(5%),需手术结扎。,口服扑热息痛和布洛芬疗效观察前瞻性、随机对照研究或口服,结论,扑热息痛与布洛芬治疗,PDA,疗效相同,口服患儿能很好耐受、安全,2,种药物的副作用：肝、肾功能、高胆红素血症、消化道出血,、,NEC,、,IVH,、,CLD,、,ROP,等无显著性差异,扑热息痛可作为另一种治疗,PDA,药物应用于临床,Oncel M Y.et al.,Oral,Paracetamol versus Oral Ibuprofen in the Management of Patent,Ductus Arteriosus in Preterm Infants:A Randomized Controlled Trial.J,Pediatr,2014;164:510-4).,结论扑热息痛与布洛芬治疗PDA疗效相同Oncel M,处理,7.,手术结扎：药物治疗失败或禁忌,并发症（,1,）开胸术、气胸、乳糜胸、脊柱侧突、感染,（,2,）增加,BPD,、,ROP,、感觉神经受损,处理7.手术结扎：药物治疗失败或禁忌,手术治疗时机,北京八一儿童医院,目的,探讨手术结扎动脉导管的最佳时间,对象,2011,年,2,月,2013,年,1,月，共纳入,353,例胎龄,32,周伴,PDA,的早,产儿,方法 其中出生,48 h,，心血管灌注评分系统,(CVD),评分,3,分者，,给予,1,3,个疗程布洛芬，药物使用禁忌或治疗失败者，进行手术,结扎。,结果,PDA,患儿生后,CVD,评分持续,3,分，随时间的延长，布洛芬关闭,PDA,的效率降低，,PDA,与,BPD(OR=3.163,，,P=0.002),、,ROP(OR=2.557,，,P=0.007),发生率显著相关，需手术的可能性增高。,CVD,评分,3,分，经,2,疗程布洛芬治疗有效者共,221,例；,44,例药物治,疗失败后行手术治疗。,手术组较药物治疗组胎龄小,(29,42.4),周,vs(30.71.4),周，,P0.0001,，体质量低,(1450 577)g vs(1750 508)g,，,P=0.004,。,手术治疗时机目的探讨手术结扎动脉导管的最佳时间 对象 2,动脉导管未闭的心血管灌注评分系统评分,动脉导管未闭的心血管灌注评分系统评分,结论,早产儿,PDA,持续时间越长，发生,IVH,、,ROP,、,BPD,可能性越高。,使用,2,个疗程的布洛芬治疗后，若,CVD,评分仍,3,分，应行手,术结扎,PDA,以改善临床症状，减少,BPD,及,ROP,的发生。,PDA,手术结扎是安全有效的。,封志纯等，中华实用儿科临床杂志,2015,年,30,卷,11,期,结论早产儿PDA持续时间越长，发生IVH、ROP、BP,PDA 的治疗策略,预防性应用消炎痛,IVH,、药物无效需手术,不改善神经和肺的长期预后，不必要的治疗,.,早期治疗性用药：消炎痛、布洛芬,关闭,70,PDA,消炎痛：肾功、,NEC,、胃肠道出血,布洛芬：对肾功影响小,手术结扎：药物治疗无效或禁忌症,PDA 的治疗策略 预防性应用消炎痛,理想的治疗策略,早期治疗新生儿,PDA,可以减少体循环低灌注后的,不良后果和肺水肿,生后第三天仔细观察临床表现，并行心超检查，,有利于发现,PDA,根据超声来指导用药剂量和间隔期，可减少药物,副作用,持续存在的,PDA,要进行结扎手术,理想的治疗策略,结 论,要强调PDA 对 ELBWI 产生的全身反应,早期诊断的重要性,常规第三天行心超检查,早期短疗程应用消炎痛,保守治疗失败时，要手术结扎,结 论,导管依赖的先心,体循环血流 肺循环血流,1.,主动脉瓣狭窄,1.,肺动脉狭窄,2.,主动脉缩窄,2.,肺动脉闭锁伴室间,隔完整,3.,主动脉弓离断,3.,三尖瓣闭锁（,T,）,4.,左心室发育不良,4.TOF,5.Ebstein,畸形,6.TAPVD,、,TGA,、,动脉单干,导管依赖的先心 体循环血流,结,语,PDA,的治疗仍面临挑战。对于存在,PDA,发病的高风险人群不主张预,防治疗，治疗的重点是针对症状性,PDA,，但治疗的时间、策略仍,存争议。大多数治疗措施并未证明改善了预后，因此临床医生,倾向保守策略。然而，保守策略的益处和风险尚不确定。,消炎痛和布洛芬仍是非手术治疗,PDA,的主要药物，但扑热息痛由,于其较少的副作用脱颖而出。手术治疗是最后的选择。更新的治,疗手段，如经导管结扎、视频荧光镜结扎等疗效需进一步验证。,仍需进一步开展前瞻性、多中心,RCT,研究，评估：不治疗；,预防性；早期无症状治疗；症状性治疗及不同策略或药物的,利或弊及对患儿近期或远期影响进行评估。,结语 PDA的治疗仍面临挑战。对于存在PDA发病的高风险人,感谢大家的聆听！,感谢大家的聆听！,