中枢性低钠血症的诊断和治疗课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,资中讲座,中枢性低钠血症的诊断和治疗,重庆医科大学附属一医神内科王学峰,中枢性低钠血症的诊断和治疗重庆医科大学附属一医神内科王,一 中枢性低钠血症概述,定义、流行病学调查：在收治的1058例有中枢神经系统疾病的患者中有347例出现了低钠血症，其发生率32.7%，其中以结核性脑膜/脑炎发生率最高。,一 中枢性低钠血症概述 定义、流行病学调查：在,二 体液中钠的中枢性调节,（一）ADH,的调节：,渗透压感受器,视上核和室旁核 神经轴突 下丘脑,压力感受器 血容量减少 牵拉感受器 迷走冲动增加,ADH 肾远曲、集合管 吸收水和钠,保持水与钠平衡,二 体液中钠的中枢性调节 （一）ADH的调节：,二 体液中钠的中枢性调节,（二）脑钠肽,的调节：,脑利钠肽和心房利钠肽,渗透压，压力感受器,下丘脑特定区 肾上腺和胆硷能 心房,中枢内心房利钠肽,心房利钠肽 肾小管 排钠、利尿、扩,血管、抑制肾素、醛固酮分沁 水钠平衡,二 体液中钠的中枢性调节 （二）脑钠肽的调节：,二 体液中钠的中枢性调节,（三）交感神经,的调节：,压力或渗透压感受器,下丘脑中枢 交感神经系统 肾交感张力,降低 肾小管滤过增加、吸收减少 排钠、,利尿 水钠平衡,二 体液中钠的中枢性调节 （三）交感神经的调节,三 中枢性低钠血症的分类,（一）稀释性低钠血症,：,疾病 渗透压感受器,持续的不可抑制的分,泌,视上核和室旁核 神经轴突 下丘脑,压力感受器 血容量减少 牵拉感受器 迷走冲动增加,异位ADH,ADH 肾远曲、集合管 吸收水和钠,稀释性低钠血症（SIADH）,三 中枢性低钠血症的分类 （一）稀释性低钠血症,三 中枢性低钠的分类,（二）脑耗盐综合征,：,心房利钠肽,疾病,下丘脑特定区 肾上腺和胆硷能 心房,心房利钠肽 肾小管 排钠、利尿、扩,血管、抑制肾素、醛固酮分沁 低血容量,性低钠血症,三 中枢性低钠的分类 （二）脑耗盐综合征：心房利,三 中枢性低钠血症的分类,（二）脑耗盐综合症,：,脑利钠肽和交感N,疾病 脑利钠肽和交感N 肾小管,排钠、利尿 低血容量性低钠血症,三 中枢性低钠血症的分类 （二）脑耗盐综合症：,四 中枢性低钠血症的临床表现,1 水中毒：,轻者头痛、恶心呕吐，精神萎糜,中度出现谵妄，激惹、张力降低，,腱反射消失。,重者抽动、昏迷、死亡,2 血容量改变：,3 实验室检查及分类,四 中枢性低钠血症的临床表现,五 诊断：,1 稀释性低钠血症的诊断：,（1）低血钠（135mmol/L)，低血渗透压,(18mmol/L)，尿渗透压高于血渗透压,（3）甲状腺、肾上腺及肾功能正常,（4）没有脱水和肢体末梢水肿,（5）高血容量表现：中心静脉压12,红细胞压积20%,(6)血ADH升高,五 诊断：1 稀释性低钠血症的诊断：,五 诊断：,2 脑耗盐综合征的诊断：,（1）有脑部疾病存在，,（2）,低血钠,（,50%)、血浆蛋白浓度升高、血尿素与,肌酐比值升高；,肺毛细血管压低，中心静脉压低4，血浆容量低于,35ml/KG，血容量低于（60ml/kg),血钾升高,低血容量表现：,（4）补水，补钠有效，限水加重,（5）速尿20mg静注可增加SIADH患者血,钠而本症无效；补盐后低尿酸血症和尿,高尿酸仍存。,（4）补水，补钠有效，限水加重,六 治疗,（一）SIADH的治疗,1 处理原发病，抑制ADH分泌，PHT，锂盐等,2 限水：轻度800ml/d，儿童10ml/kg。,3 利尿：速尿首选,4 必要时补盐：昏迷、惊厥时补盐,5 处理并发症：20mmol/L。,2 补盐：Steichen等认为在CSWS的治疗,实践表明：只要将血钠升高5%就可有效的缓,解脑水肿，升高3-7mmol/L就可缓解癫痫发,作；大于12mmol/L/d就有可能引起中枢内高,渗性脱髓鞘,实践表明：只要将血钠升高5%就可有效的缓,3 激素：而氟氢可的松的作用主要是直接作,用于肾小管而减少尿钠的排出，从而显著降低负,钠平衡。盐皮质激素、氟氢可的松的补充对提高,血清中钠盐程度也是非常有效的。,3 激素：而氟氢可的松的作用主要是直接作,七 不同CNS疾病中的低钠血症,（一）结核性脑膜炎：,（1）发病率：发生率约为35%-65%。,我科去年共收治结脑105例，其中42,例低钠血症（40%）；邓华军报道,80例患者，有64例出现低钠血症,（80%）,（2）程度：轻度缺钠8例，中度26例，,重度8例：,（3）关于ADH：,七 不同CNS疾病中的低钠血症 （一）结核性脑膜炎,1993年Cotton等测量了30例TBM患儿血,液中的ADH浓度水平，发现诊断为SIADH的19,例患者血液中的ADH含量与非SIADH的患者并,没有统计学意义。,ADH的含量与平均动脉压有关，而与颅内压,无关。作者认为颅内压改变反射性引起ADH的,释放的原因是为了维持平均动脉压，同样也是对,低钠血症的一种反射性释放。,1993年Cotton等测量了30例TBM患儿血,（4）出现的时间：大多数在一周内发生，,1-3天出现者10例，4-7天26例，7,天6例,（5）类型，32为SIADH，10例为CSWS,（6）预后：处理恰当，多数在一周内恢复,（恢复36例，反复5例，死亡1例）,（4）出现的时间：大多数在一周内发生，,七 不同CNS疾病中的低钠血症,（二）脑血管疾病：,（1）发病率：29-45%，与原发疾病的,严重程度有关，丘脑受损最易出现。,我科去年共收治CVA528例，其中,177例低钠血症（33.5%）,（2）程度：轻度缺钠90例，中度70例，,重度17例：,七 不同CNS疾病中的低钠血症 （二）脑血管疾病：,（3）出现的时间：大多数在起病前3天出现,1-3天出现者127例，4-7天33例，,7天17例,（4）类型，40为SIADH，110例为CSWS,27例不清楚,（5）预后：处理恰当，多数在一周内恢复,（恢复147例，反复9例，死亡19例）,（3）出现的时间：大多数在起病前3天出现,（6）蛛网膜下腔出血中的低钠血症：,蛛网膜下腔出血患者的低钠血症发生率,大约为30%。一般发生在起病后2-10天。快速,的补钠可以导致脑桥的脱髓鞘病变甚至猝死，预,后不佳。,中枢性低钠血症的诊断和治疗课件,预后：zheng等对124名WFNS等级为4-5,级的高等级aSAH患者进行回顾性研究，发现不,管级别高低，低钠血症对aSAH患者的预后均无,特别的影响。也就是说，低钠血症的出现并不是,独立的影响预后的因素。,预后：zheng等对124名WFNS等级为4-5,关于脑梗塞：伴有低钠血症的患者有43.5%,出现脑梗死。作者认为迟发型低钠血症会引起并,加重血管痉挛，从而导致脑梗塞的发生。,Fergusen等、Tomida等、Ohman等也发现伴,有低钠血症的SAH患者易出现脑血管痉挛，从而,进展为脑梗塞。通过限水疗法治疗低钠血症时，,可能会加重局部脑缺血，从而导致脑梗塞。,关于低钠血症的类型：Kao等对411名,SAH的病人进行了大样本的回顾性分析，其中,316名患者证实有低钠血症，35.4%的患者为,SIADH引起，22.9%患者由CSWS引起。,SIADH发生率较CSWS高，但也有不同意见，,关于低钠血症的类型：Kao等对411名,Audibert等发现很多激素（如抗利尿激,素、醛固酮、肾素、血管紧张素、心房利钠肽、,脑利钠肽）在SAH后12天出现浓聚。所以作者,认为SAH后低钠血症的主要原因是CSWS，其,与交感兴奋、高肾素低醛固酮症（HHS）和脑,钠肽释放增加相关,Audibert等发现很多激素（如抗利尿激,七 不同CNS疾病中的低钠血症,（三）脑炎：,（1）发病率：我科去年共收治175例其中58例低,钠血症（33.5%）；,（2）程度：轻度缺钠35例，中度16例，重度7例：,（3）出现的时间：大多数在起病3-4天出现,1-3天出现13例，4-7天35例，7天17例,七 不同CNS疾病中的低钠血症 （三）脑炎：,（4）类型，24为SIADH，26例为CSWS，,19例不清楚,（5）预后：处理恰当，多数在一周内恢复,（恢复60例，反复5例，死亡5例）,（4）类型，24为SIADH，26例为CSWS，,七 不同CNS疾病中的低钠血症,（四）其它：,1 癫痫,（1）癫痫发作：主要是癫痫持续状态，有,时可持续数月，可能成为癫痫难以控,制的重要因素,（2）药物：主要是卡马西平类,七 不同CNS疾病中的低钠血症 （四）其它：,抗癫痫药物所致低钠血症,Kalff R,et al.Epikpsicr I984;25(3):390-397,一项临床研究，674例接受传统AEDs治疗癫癎患者，其中113例接受CBZ单药治疗，460例接受CBZ联合其它AEDs治疗，101例接受其它AEDs治疗。,结果显示，CBZ单药组低钠血症发生率为1.8%（2例），CBZ联合用药组5.7%（26例），而其它AEDs组无1例低钠血症发生。,所有低钠血症患者均为轻度，无明显症状和体征。,*低钠血症标准：135mmol/L,抗癫痫药物所致低钠血症Kalff R,et al.Epi,年龄较大患者更易发生低钠血症,（研究同前页）,研究结果显示，年龄较大患者发生低钠血症可能较大，在25岁以下患者中无一例低钠血症发生。,Kalff R,et al.Epikpsicr I984;25(3):390-397,病人累计数量,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,10,20,30,40,50,60,70,80,年龄,83,81,89,78,86,91,86,90,82,79,90,75,89,75,67,100,Na145mmol/l,年龄较大患者更易发生低钠血症（研究同前页）Kalff R,抗癫痫药物所致低钠血症,Clinical Pharmacology and Therapeutics(1985)37,693696;,血清钠,mEq/L,21.7%,135 mEq/L,卡马西平组,卡马西平治疗组患者血钠水平显著低于对照组患者，并且卡马西平组21.7%的患者发生低钠血症(135 mEq/L),n=60,n=61,p0.05,低钠血症发生率,抗癫痫药物所致低钠血症Clinical Pharmacolo,2019 Apr;117(4):73-5.Pol arch Med Wewn,Carbamazepine,-induced hyponatremia,Treatment with some drugs may lead to the syndrome,of inappropriate antidiuretic hormone secretion(SIADH),the presence of which is more likely in some populations,including people who are elderly or who take diuretics.,Resulting drug-induced,hyponatremia is often mild and,usually resolves following water restriction and withdrawal,of the drug.In some patients,however,it may be a,2019 Apr;117(4):73-5.Pol a,potentially fatal condition that is typically asymptomatic,until it becomes severe.,In this article,we describe the case of a 59-year-old,man with arterial hypertension,already treated with,hydrochlorothiazide,who presented