急性心梗诊断误区课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,0,误诊的情况,急性心肌梗死误诊的情况不外乎：将急性心肌梗死误诊为其他疾病；将其他疾病误诊为急性心肌梗死；引起急性心肌梗死的一些罕见病因发生误诊。其中由于症状不典型和,(,或,),心电图改变不典型将急性心肌梗死误诊为其他疾病者最为多见，另一方面，将其他疾病误诊为急性心肌梗死者也时有所见，要特别警惕将急腹症误诊为急性心肌梗死。,第1页/共45页,误诊的情况 急性心肌梗死误诊的情况不外乎：将急性心肌梗死误,1,二、常见的诊断误区,(,一,),由于症状不典型而发生误诊,第2页/共45页,二、常见的诊断误区(一)由于症状不典型而发生误诊第2页/共,2,1,、以晕厥为首发症状,大约,l0%,的老年急性心肌梗死以晕厥为首发症状，晕厥醒后可能出现胸痛或类似症状，也可能无明显不适，后一类患者常易发生漏诊。晕厥发生的机制可能由于一过性心排血量急剧下降引起脑缺血，更可能的机制是守于严重的心动过缓或快速性心律失常,(,室速、室颤,),导致心排血量急剧减少。笔者多次见过以晕厥为首发症状的急性心肌梗死，下举一例。,第3页/共45页,1、以晕厥为首发症状 大约l0%的老年急性心肌梗死以晕厥为,3,晕厥为首发症状（实例）,48,岁男性，医生，晨起巡视病房时突觉头晕随即晕倒不省人事，,1,2min,清醒，描记心电图示窦性心动过缓，心率,30,次分，,、,III,、,aVF,导联,ST,段直线状抬高提示超急期下壁心肌梗死。以后心电图演变和心肌酶变化完全符合急性心肌梗死。,第4页/共45页,晕厥为首发症状（实例）48岁男性，医生，晨起巡视病房时突,4,2,、以急性左侧心力衰竭为主要症状,54,岁男性，工人，突然发作上腹部不适、恶心呕吐,2,次，到厂保健站求诊，诊断为急性胃炎，给予静脉输液，输液半小时左右患者发作呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰。查体：患者呈端坐呼吸、喘憋貌、心音低钝而快速、两肺满布水泡音。描记心电图示急性广泛前壁心肌梗死，抢救无效半小时后死亡。,该例患者虽以上腹痛、恶心为首发症状，但以急性左侧心力衰竭为主要临床表 现。,第5页/共45页,2、以急性左侧心力衰竭为主要症状 54岁男性，工人，突然发,5,3,、以上腹部不适为主要症状,不少急性心肌梗死特别是下壁心肌梗死，患者常以上腹部不适、恶心为主要临床表现，容易被误诊为急性胃炎、急性胰腺炎等。,41,岁女性因上腹部不适求诊，描记心电图诊为“非特异性,ST,T,改变”，因而误诊为急性消化不良带制酸药回家。回家后不久发生心脏骤停，虽经抢救脑功能未能恢复而成为“植物人”。此例误诊原因：临床表现以消化系症状为主要表现；未能认识急性下壁心肌梗死的早期心电图改变。,第6页/共45页,3、以上腹部不适为主要症状 不少急性心肌梗死特别是下壁心肌梗,6,4,、与脑血管意外并存的急性心肌梗死,一些老年患者急性心肌梗死与脑血管意外并发称为“心脑卒中”，此类患者心肌梗死的症状常被掩盖，“心脑卒中”治疗极为困难，预后险恶，识别此种情况十分重要。值得注意的是脑血管意外患者常可出现一些心电图改变，典型者称为,CVA,型或尼加拉瀑布样,T,波心电图改变，与急性心肌梗死应加以鉴别。另外，脑血管意外患者血清心肌酶升高一般不明显。,第7页/共45页,4、与脑血管意外并存的急性心肌梗死 一些老年患者急性心肌梗死,7,5,以室性心律失常为主要临床表现,少数急性心肌梗死患者以室性心动过速,(,多为单形性持续性,),为首发症状，胸痛症状不明显，急性心肌梗死心电图改变常被掩盖，容易发生误诊。冠心病包括急性心肌梗死是室性心动过速的常见病因。临床见到室性心动过速患者，除对症处理外，还应同时进一步追查病因，如进行心肌酶测定、血气分析、血电解质测定等。,68,岁男性，素患冠心病。晨起突然发作心悸、呼吸不畅，入院描记心电图各导联,QRS,宽大畸形，心室率,l50,次分，窦性,P,波时隐时现，心房率约为,70,次分，呈房室脱节，诊断为室性心动过速。给予静注利多卡因、静滴胺碘酮,2h,后室性心动过速消失，恢复正常窦性心律，心电图示,V2,V6,导联,ST,段弓背状抬高，血清心肌酶检查也符合急性心肌梗死的诊断。,值得注意的是心动过速发作后常可出现多导联,T,波倒置，称为电张调整性,T,波变化，但罕有出现,ST,段抬高者。心动过速发作过后仅有,T,波深倒置诊断心肌梗死应持慎重态度，必须有心肌酶增高等支持。,第8页/共45页,5以室性心律失常为主要临床表现 少数急性心肌梗死患者以室,8,6,以低血压、休克为主要临床表现,一些急性心肌梗死患者以低血压、休克周围循环衰竭为主要表现。对中老年人出现不明原因的休克，应排除急性心肌梗死的可能。围手术期患者发生急性心肌梗死,(,多在手术后头,3d,内,),，胸痛症状多不明显，而以不明原因低血压、窦性心动过速为主要表现，心电图改变可不典型，此时诊断主要依靠系列的心肌酶学检查，特别是,CK-MB,同工酶、肌钙蛋白。,第9页/共45页,6以低血压、休克为主要临床表现 一些急性心肌梗死患者以低,9,7,因疼痛部位变异而发生误诊,少数急性心肌梗死患者疼痛位于胸部以外的部位，如咽部、面颊部、下颌部、肩臂部等。笔者曾见一例老年男性因左下颌部剧痛求诊，口腔科检查未见明显异常，描记心电图示急性下壁心肌梗死。中老年患者自鼻尖至肚脐之间任何部位出现不明原因的突发疼痛，均应排除急性心肌梗死。,第10页/共45页,7因疼痛部位变异而发生误诊 少数急性心肌梗死患者疼痛位于胸,10,8,以突发软弱无力为主要临床表现,个别老年急性心肌梗死患者可突然发作软弱无力，伴有或不伴有出汗。对突然出现肌无力的老年人应及时描记心电图，除急性心肌梗死外，心电图对引起肌无力的常见病因，如低血钾、低血钙也可提供诊断线索。,第11页/共45页,8以突发软弱无力为主要临床表现 个别老年急性心肌梗死患者可,11,9,反复发作短时间心绞痛的急性心肌梗死,有一些急性心肌梗死患者胸痛发作时间十分短暂，每次只持续,3,5min,，有些临床医生拘泥于心肌梗死的胸痛时间应,20min,，因而认为此类患者只是发作心绞痛而无心肌梗死形成。笔者多次见到数日问反复发作心绞痛的患者，仔细追问每次疼痛发作时间从不超过,5min,，但描记心电图呈典型急性心肌梗死的改变。,第12页/共45页,9反复发作短时间心绞痛的急性心肌梗死 有一些急性心肌梗死患,12,10,以脑栓塞或动脉栓塞为主要临床表现,少数急性心肌梗死患者胸痛不明显或被忽略，而以左室附壁血栓脱落引起的脑栓塞或动脉栓塞为主要临床表现，下举一例。,78,岁女性因左侧肢体偏瘫、言语不清入院，描记心电图示急性广泛前壁心肌梗死，超声心动图见左室前尖部室壁运动消失，左室附壁血栓形成。仔细追问患者于,1,周前曾发作胸痛、呼吸不畅，经卫生所静滴药物好转而未来医院检查。,大面积前壁心肌梗死体循环栓塞发生率为,4,6,，服用华法林可使栓塞发生率明显降低，对大面积前尖部心肌梗死或下壁心肌梗死波及心尖部者应及早使用抗凝药，不要待超声心动图探测出左室附壁血栓,(,需,3,5d),再使用，以免延误治疗时机。,第13页/共45页,10以脑栓塞或动脉栓塞为主要临床表现 少数急性心肌梗死患,13,(,二,),由于心电图改变不典型而发生误诊,心电图诊断急性心肌梗死特异性较强，但敏感度仅为中度。,20,30,急性心肌梗死患者心电图改变不典型，容易发生误诊。为提高心电图诊断急性心肌梗死的敏感性，应注意以下问题：对可疑患者应多次反复描记心电图，绝不能因,1,2,次心电图阴性而排除急性心肌梗死；应描记,l5,导联,(,增加,V4R,、,V8,、,V9 3,个导联,),或,18,导联,(,增加,V3R,V5R,、,V7,V9 6,个导联,),，可增加急性心肌梗死检出率,12,；疑为高侧壁心肌梗死，可提高,l,2,肋间描记,V4,V6,；认真细致地观察各波段的变化，前后进行对比。,第14页/共45页,(二)由于心电图改变不典型而发生误诊 心电图诊断急性心肌梗,14,1,未能识别急性下壁心肌梗死的早期心电图改变,急性下壁心肌梗死早期的心电图改变可能不是,、,、,aVF,导联,ST,段抬高，而是其对应性改变,I,、,aVL,导联,ST,段压低，,T,波倒置,(,图,71,、图,72),。如对此认识不足，很容易发生漏诊与误诊。急性后壁心肌梗死早期常表现,V2,V3,导联,ST,段明显压低，低于,V4,V6,导联；或出现,V1,、,V2,导联,R,波增高、增宽，,S,波变浅，,T,波高耸，如不加测后壁导联也容易发生误诊。,第15页/共45页,1未能识别急性下壁心肌梗死的早期心电图改变 急性下壁心肌,15,图,7-1,急性下壁心肌梗死的早期心电图改变,第16页/共45页,图7-1 急性下壁心肌梗死的早期心电图改变第16页/共45,16,2,、未能识别超急期心电图改变而发生误诊,有相当数量的急性心肌梗死患者发病极早期出现超急期心电图改变，此时可能只有,T,波增高，或,ST,段呈直线状抬高与增高的,T,波相融合,(,图,73),。有些医生只熟悉典型的弓背状,ST,段抬高，对超急期,STT,改变可能忽略，因而发生误诊。此时是心室纤颤的高发期，也是溶栓治疗的最好时机，如放走患者，将产生不可弥补的损失。超急期心电图改变持续时间短暂，继续观察数小时后,ST,段将会演变成典型的弓背状抬高。,第17页/共45页,2、未能识别超急期心电图改变而发生误诊 有相当数量的急性心肌,17,冠状动脉造影证实为右冠状动脉近端阻塞。,、,、,aVF,导联,ST,段未见明显抬高，,I,、,aVL,导联,ST,段明显压低，反映对应性改变可早期出现。另外，,ST,段抬高,V1V2V3,。为右室梗死的特点,第18页/共45页,冠状动脉造影证实为右冠状动脉近端阻塞。、aVF导联S,18,3,、对无,Q,波心肌梗死缺乏充分认识,大约,1,3,急性心肌梗死发病过程中始终不出现,Q,波，既往称为心内膜下心肌梗死，当前称为无,Q,波心肌梗死。无,Q,波心肌梗死的早期改变可能是,ST,段压低，但也可能是,ST,段时性抬高，随后出现,T,波深倒置。元,Q,波心肌梗死的心电图改变有时容易被误诊为心肌缺血，但其持续时间较长，一般超过,24h,，心肌酶增高是其与心绞痛的重要鉴别依据。,第19页/共45页,3、对无Q波心肌梗死缺乏充分认识 大约13急性心肌梗死发,19,4,、不了解急性心肌梗死演变过程的一过性“伪正常化”,急性心肌梗死特别是下后壁心肌梗死演变过程常可出现一过性伪正常化，此时抬高的,ST,段已降至基线，,Q,波尚未出现，心电图可能完全正常或仅有,T,波倒置。胸痛发作,24h,之后描记心电图无明显改变，应考虑“一过性伪正常化的可能，此时诊断主要依靠心肌酶学检查，也可采用二维超声心动图协助诊断。另外，继续观察心电图变化，可能出现典型改变,(,图,7-4),。,第20页/共45页,4、不了解急性心肌梗死演变过程的一过性“伪正常化”急性心,20,第21页/共45页,第21页/共45页,21,图,7-4,急性下后壁心肌梗死，演变过程一过性伪正常化,1),发病数小时内描记，,、,、,aVF,导联,ST,段抬高，,T,波增高、增宽，反映急性下壁心肌梗死，,I,、,aVL,、,V1,V6,导联,ST,段压低，反映对应性改变和后侧壁心肌受累；,(2),发病,24h,描记，心电图基本恢复正常；,(3),发病第,6,天描记，,、,、,aVF,导联出现病理性,Q,波，,R,波振幅降低，,T,波倒置，,V2,、,V3,导联呈,R,型，,T,波高耸，,V5,、,V6,。导联,R,波振幅降低，,T,波平坦。最后诊断急性下后壁心肌梗死，充分演变期，侧壁受累,第22页/共45页,图7-4 急性下后壁心肌梗死，演变过程一过性伪正常化1)发,22,5,、不了解等位性,(,等同性,)Q,波的诊断意义,有些心肌梗死由于面积过小，部位特殊，常出现一些不典型的心电图改变。,Q,波时间未达,80ms,，