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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,患者基本信息,姓名：倪某某,年龄：74岁,性别：女,民族：汉,婚姻情况：已婚,生于并长期居住于成都市,患者于2012.08-2015.02之间因,“,左侧肢体无力伴麻木,”,在我院先后3次住院。,2012-08-23首次入院,主诉：左侧肢体无力3年，再发伴左手麻木、语蹇1周。,现病史：患者于3年前无明显诱因出现左侧肢体无力，于外院住院治疗，诊断为“脑梗塞”，治疗不详，自诉恢复尚可，可正常负重及行走。1周前无明显诱因再次出现左侧肢体无力伴左上肢麻木，语言蹇涩。,既往史：高血压病15年，现服用左旋氨氯地平控制血压；糖尿病10年，现服用阿卡波糖、格列美脲，联合皮下注射胰岛素控制血糖。,个人史：否认吸烟、嗜酒不良嗜好。,一般生命体征：T：36.7；R：17次/分；P：68次/分；BP 158/90mmHg。,内科查体：未见明显异常。,专科查体：意识清楚，定向力、记忆力、计算力正常。颅神经（-），颈阻（-）。左侧肢体肌力,3-4,级，右侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常，左侧桡骨骨膜反射、肱三头肌肌腱反射、肱二头肌肌腱反射均较对侧活跃，双侧病理征（-），脑膜刺激征（-）。,查体,入院后辅查,血脂,LDL-C：2.2mmol/L，CHE:4.8mmol/L；,血糖,糖化血红蛋白：5.8g/dL；,24小时动态血压,平均血压145/83mmHg，最高收缩压190mmHg，最高舒张压100mmHg；,颈动脉彩超,TCD,均未见异常；,其他,三大常规、生化、凝血、甲状腺功能、风湿三项、自身免疫抗体谱、心脏彩超、ECG、胸部X-ray、Hoter等未见明显异常。,头颅MRI及MRA,诊断,1、脑梗死（右侧放射冠、侧室旁）,病因诊断：,-穿支病变、大动脉粥样硬化性？,-责任动脉：右侧大脑中动脉,发病机制：穿支病变、载体动脉堵塞穿支？,2、高血压病 3级 很高危,3、2型糖尿病,4,、高脂血症,非房颤缺血性卒中风险评估（,ESRS,）,危险因素或疾病,分数,得分,年龄65-75岁,1,1,年龄75岁,2,0,高血压,1,1,糖尿病,1,1,既往心肌梗死,1,0,其他心血管病（除心梗和房颤）,1,0,周围血管病,1,0,吸烟（正在吸烟或戒烟6,ESSEN,ESSEN6,分 极高危,急性期病人：,3,分低危，,3,分高危,ESRS=4分,临床风险评估：高危,风险评估,血压管理：,对于缺血性脑卒中和TIA，建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险（I级推荐，A级证据）。在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到140/90 mm Hg，理想应达到130/80 mm Hg（级推荐，B级证据）。糖尿病合并高血压患者降血压药物以血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂类在降低心脑血管事件方面获益明显（I级推荐，A级证据）。,2010中国脑卒中二级预防指南,控制血压：,左旋氨氯地平+厄贝沙坦；,低盐饮食；,监测血压。,血糖管理：,糖尿病血糖控制的靶目标为HbAlc40%（I级推荐，A级证据）。在严格控制血糖、血压的基础上联合他汀类药物可以降低脑卒中的风险（I级推荐，A级证据）。,2010中国脑卒中二级预防指南,控制血脂：,阿托伐他汀,2,0mg qn；,监测血脂。,氯吡格雷使用：,对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复发（I级推荐，A级证据）。抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷（75 mg/d）、阿司匹林（50325 mg/d）都可以作为首选药物（I级推荐，A级证据）；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著（I级推荐，A级证据）。,2010中国脑卒中二级预防指南,抗血小板聚集：,硫酸氢氯吡格雷75mg qd。,治疗：,1、控制血压：左旋氨氯地平 左旋氨氯地平+厄贝沙坦；,2、控制血糖：阿卡波糖+格列美脲+胰岛素,3、抗血小板聚集：硫酸氢氯吡格雷75mg qd,4、调脂：阿托伐他汀,2,0mg qn,5、其他：营养神经、扩血管、活血化瘀等对症支持治疗。,2013年5月31患者第2次入院，左侧肢体无力,2,天,血脂,LDL-C：3.0mmol/L，CHE:5.5mmol/L；,血糖,糖化血红蛋白：6.5g/dL；,24小时动态血压,平均血压128/79mmHg，最高收缩压150mmHg，最高舒张压83mmHg；,颈动脉彩超,右侧颈总动脉内中膜不均匀增厚；左侧颈总动脉混合斑；左侧椎动脉血流流速降低；,其他,三大常规、生化、凝血、风湿三项、自身免疫抗体谱、心脏彩超、ECG、胸部X-ray等未见明显异常。,头颅MRI及MRA,诊断,1、脑梗死,病因诊断：,-大动脉粥样硬化性,-责任动脉：左侧颈内动脉、双侧大脑中动脉、后动脉,-,发病机制：动脉,-,动脉栓塞、穿支病变、载体动脉堵塞穿支、低灌注,/,栓子清除率下降？,2、高血压病 3级 很高危,3、2型糖尿病,4、高脂血症,ESRS=4分,临床风险评估：高危,病理生理机制风险评估：极高危,-,多发梗死灶,-,多处颅内动脉狭窄,风险评估,SAMMPRIS研究,SAMMPRIS研究对451名患者进行随机分配，227人分配到积极药物治疗组，224人分配到PTAS组。224人中15人（6.7%）未放置支架（4人未放置，7人放入病灶前失败，4人只完成血管成形术）。积极药物治疗组9人（4.0%）随访中发生TIA后行PTAS。,颅内动脉支架成形术,（Wingspam）,积极药物治疗（氯吡格雷75mg+ASA325mg/d治疗90天继以单用ASA、降压、降糖、生活方式改变）,P,30天内的卒中或死亡,14.7%,5.8%,0.002,1年主要终点,20.0%,12.2%,0.009,SAMMPRIS研究是迄今首个前瞻性、随机、由NINDS牵头，纳入发病30天内的非致残性缺血性脑卒中患者且存在颅内大动脉血管严重狭窄70-99%，随机随机接受积极药物治疗或联合Wingspam支架置入术，其中积极治疗药物组包括氯吡格雷和ASA治疗90天。降压、降脂、控制血糖以及生活的改变。,治疗,未选取介入治疗（同时也结合本人意见）,硫酸氢氯吡格雷75mg+阿托伐他汀40mg,降压、降糖、适度运动,强化抗聚：阿司匹林、氢氯吡格雷联合,双抗90天后改为,强化调脂：阿托伐他汀,2,0mg,40mg,继续强化,患者2014,.,11,.,27第3次入住我科，,症见：左侧肢体无力，行走不稳，发作性头晕，伴视物旋转，恶心不伴呕吐。,血脂,LDL-C：2.0mmol/L，CHE:4.3mmol/L；,血糖,糖化血红蛋白：6.1g/dL；,24小时动态血压,平均血压135/83mmHg，最高收缩压147mmHg，最高舒张压89mmHg；,颈动脉彩超,左侧颈总动脉分叉处一强回声附着：混合斑？右侧颈总动脉分叉处管壁稍强回声附着：软斑？（多为不稳定斑块）；,其他,余未见明显异常。,头颅MRI及MRA,头颅MRI：右侧丘脑、双侧小脑半球、双侧半卵圆、双侧侧脑室、双侧顶叶及枕叶多发小缺血灶及梗塞灶，其中以右侧丘脑及中脑病灶较新鲜。,MRA：双侧椎动脉及基底动脉明显变细，部分节段未见确切显示；双侧椎动脉颅内段、右侧大脑后动脉、左侧大脑后动脉P3段、左侧大脑中动脉外侧裂池段多处局限狭窄。,诊断,1、脑梗死,病因诊断：,-大动脉粥样硬化性,-责任动脉：双侧大脑中动脉、后动脉、颈内动脉，椎,-,基底动脉,发病机制：动脉,-,动脉栓塞、载体动脉堵塞穿支、穿支病变、低灌注,/,栓子清除率下降,2、高血压病 3级 极高危组,3、2型糖尿病,4,、高脂血症,ESRS=4分,临床风险评估：高危,病理生理机制风险评估：极高危,-,多发梗死灶（较前增加）,-,多处颅内动脉狭窄（较前增加）,风险评估,治疗：,1、控制血压：左旋氨氯地平+厄贝沙坦；,2、控制血糖：阿卡波糖+格列美脲+胰岛素,3、抗血小板聚集：硫酸氢氯吡格雷75mg qd,+,阿司匹林,100mg qd,4、调脂：阿托伐他汀,4,0mg qn,5、其他：营养神经、活血化瘀等对症支持治疗。,患者预后,2015.2.,2,0,患者出现右侧肢体无力，饮水呛咳。急诊头颅CT：右侧基底节区、右侧丘脑及双侧半卵圆中心多发性梗塞；左侧顶叶及双侧小脑半球散在片状低密度影。,后患者意识持续加深，,2.21,患者昏迷，心率及血氧饱和度进行性下降，经气管插管及胸外按压后抢救成功后转入我院ICU监护治疗。后患者家属停止一切药物治疗及一切抢救后，患者于2,.,22死亡。,思考？,患者一直进行积极而规范化的治疗，但患者颅内外血管情况仍进行性恶化，为什么？,分析与讨论,可干预的危险因素：,吸烟与饮酒,睡眠呼吸紊乱,炎症和感染,偏头痛,阿司匹林,高同型半胱氨酸血症,代谢综合征,首次卒中风险评估与预警,高凝状态,肥胖,身高：155cm，体重：54kg；BMI：22.47,（对于超重（BMI：25-29kg/m2）与肥胖（BMI30kmg/m2）的个体，建议减轻体重从而降低血压；（类推荐；证据等级 A 级）,营养,营养摄入数据难以统计（,推荐 DASH 饮食（强调水果、蔬菜和低脂乳制品的摄入，并减少饱和脂肪酸），降低血压；（类推荐；证据等级 A 级）,钠盐摄入,约6-9g/天,。（美国饮食指南所提到的建议，应该降低钠摄入、增加钾摄入以降低血压（类推荐；证据等级 A 级）,体育锻炼,缺乏体育锻炼，散步,2小时/周,。（建议进行体育活动，因为它与卒中风险的降低相关；（I 类推荐；证据等级 B 级）；健康成人，每周至少应该进行 3-4 次，每次至少持续 40 分钟的中等程度/高强度的有氧运动。（I 类推荐；证据等级 B 级）,可干预危险因素,吸烟与饮酒,无吸烟及嗜酒不良嗜好,高凝状态,三次入院后辅查凝血及血流动力学未见明显异常,睡眠呼吸障碍,无睡眠呼吸障碍,炎症及感染,患者无感染及炎症证据,偏头痛,无偏头痛病史,高同型半胱氨酸血症,三次入院患者H,CY,未见明显异常,可干预危险因素,分析与讨论,可干预的危险因素：,吸烟与饮酒,睡眠呼吸紊乱,炎症和感染,偏头痛,阿司匹林,高同型半胱氨酸血症,代谢综合征,首次卒中风险评估与预警,高凝状态,住院血糖监测表,日期,空腹,早餐后2h,午餐后2h,晚餐后2h,2012.08.30,-,-,8.7,5.6,09.01,5.2,8.0,11.6,12.4,09.02,7.1,6.8,8.9,7.9,09.03,4.8,9.3,10.9,10.8,09.04,6.8,9.5,11.9,5.9,09.05,6.2,10.6,14.6,12.3,09.06,4.9,8.7,7.7,8.9,09.07,5.7,10.6,8.7,9.2,09.08,6.4,13.6,12.5,10.1,09.09,7.4,11.1,7.8,9.4,09.10,外出,10.7,12.6,外出,09.11,5.7,拒,11.4,外出,09.12,外出,6.7,13.2,6.9,09.13,6.0,-,-,-,2013.05.31,-,14.7,12.5,8.3,06.01,8.5,15.3,12.0,12.3,06.02,6.0,9.7,10.3,9.1,06.03,5.8,8.4,10.3,13.5,06.04,7.1,7.4,外出,14.3,06.05,6.
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