急性肺栓塞诊断与治疗指南解读第三部分课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021中国急性肺栓塞诊断与治疗指南解读第三局部,恩施市中心医院ICU,涂学平,急性期治疗,1,、,血液动力学,与呼吸支持,首要死亡原因：急性右心衰及其导致的心排量缺乏；,积极扩容？恶化右心功能,指针扩容：心脏指数低及血压正常；,怎么扩容：500ml液体冲击，有助于增加心排量；,急性期治疗,1,、,血液动力学,与呼吸支持,再灌注治疗的同时通常需血管活性药物；,去甲肾上腺素正性肌力、升体循环压、改善冠灌；,多巴胺或多巴酚丁胺心指数低、血压正常有益；,肾上腺素前两者的特点，可能有益；,急性期治疗,1,、,血液动力学,与呼吸支持,血管扩张剂缺乏特异性；,一氧化氮改善血液动力学状态和气体交换；,左西孟旦扩张肺动脉、增加右心室收缩力；,急性期治疗,1,、血液动力学与,呼吸支持,改善缺氧；,胸腔内压增加回心血量；,呼气末正压慎用；,低潮气量约6 mL/kg去脂体重；,平台压30cmH2O。,急性期治疗,2,、抗凝,预防早期死亡；,预防,VTE,复发。,急性期治疗,2,、抗凝：肠外抗凝,低分子肝素：初始抗凝优选，大出血及HIT ；,磺达肝癸钠：同上；,肝素：拟直接再灌注的患者，以及严重肾功能不全肌酐去除率30mL/min，或重度肥胖者；优点起效快，半衰期短，能被鱼精蛋白中和。,急性期治疗,2,、抗凝：肠外抗凝,低分子量肝素和普通肝素主要依赖,抗凝血酶,系统发挥作用，如有条件，建议使用前和使用中检测抗凝血酶活性，如果抗凝血酶活性下降，需考虑更换抗凝药物。,急性期治疗,2,、抗凝：普通肝素,剂量：20005000IU或80 IU/kg静注，以18 IU/kg/h；,监测：APTT 1次/46h；稳定后1次/日；血小板计数；,目标值：APTT尽快到达并维持于正常值的1.52.5倍；,停用：血小板降低超过50%或小于100109/L，应立即停用普通肝素；,调整：见下表。,急性期治疗,2,、抗凝：普通肝素调整,APTT,普通肝素调整剂量,35秒(90秒(3倍正常对照值),停药,1小时，然后静脉滴注剂量减少,3,IU/kg/h,急性期治疗,2,、抗凝：低分子量肝素,剂量：,按照体重给药,；,监测：,抗,Xa,因子活性,；,急性期治疗,2,、抗凝：口服抗凝药,尽早给药：同日给予；,维生素K拮抗剂VKA；,非维生素K拮抗剂：达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班；,华法林为最常用。,急性期治疗,2,、抗凝：,华法林,作用机理：抑制凝血因子(、)的合成；,什么时候用？尽早联用；,怎么联用？联用5天以上，当INR到达目标范围2.03.0并持续2天以上；,剂量怎么用？初始剂量为13 mg，如老年、肝受损、慢性心衰和出血高风险患者，初始剂量还可降低。,急性期治疗,2、抗凝：华法林抗凝治疗的中国专家共识2021年,急性期治疗,2、抗凝：华法林抗凝治疗的中国专家共识2021年,？,急性期治疗,2,、抗凝：,非,维生素,K,拮抗剂,达比加群：是直接凝血酶抑制剂,，大出血事件减少；,利伐沙班：为直接,Xa,因子抑制剂,，无需联用；,阿哌沙班,：是直接,Xa,因子抑制剂,，无需联用；,依度沙班：是直接,Xa,因子抑制剂,，大出血事件减少。,研究结果提示NOACs治疗VTE的的疗效不劣于标准的肝素/华法林方案，且更平安。,急性期治疗,3,、,溶栓治疗,：作用机理,将纤维蛋白溶酶原转变成纤维蛋白溶酶，迅速降解纤维蛋白，使,血栓溶解,；,干扰凝血功能,；,干扰纤维蛋白的聚合,。,急性期治疗,3,、,溶栓治疗,：生理作用,快速,改善肺血流动力学指标,。,急性期治疗,3,、,溶栓治疗,：药物、剂量及用法,尿激酶(UK)：20000 IU/kg/2h静脉滴注；,重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶rt-PA：50100 mg持续静脉滴注2h，体重180 mm Hg)；,急性期治疗,3,、,溶栓治疗,：相对禁忌症,严重肝功能不全；,感染性心内膜炎；,活动性溃疡。,对于危及生命的,高危,PE,患者，大多数禁忌症应视为相对禁忌症。,急性期治疗,3,、,溶栓治疗,：,溶栓时间窗,三重氧供：肺动静脉、支气管动静脉、肺泡内换气；,肺梗死的发生率低，溶栓时间窗大；,尽早疏通血管，减轻血管内皮损伤，降低肺高压；,急性PE起病48小时内即开始行溶栓治疗,能够取得最大的疗效，但对于那些有病症的急性PE患者在614天内行溶栓治疗仍有一定作用。,急性期治疗,3、溶栓治疗：溶栓本卷须知,溶栓前应行常规检查：血常规、血型、APTT、肝肾功能、动脉血气、超声心动图、胸片、心电图等作为基线资料，用以与溶栓后资料作比照以判断溶栓疗效；,备血，并向家属交待病情，签署知情同意书；,使用尿激酶溶栓期间勿同时用普通肝素，rt-PA溶栓时是否停用普通肝素无特殊要求，输注过程中可继续应用。,急性期治疗,3、溶栓治疗：溶栓本卷须知,使用rt-PA溶栓时，可在第一小时内泵入50 mg观察有无不良反响，如无那么在第二小时内序贯泵入另外50 mg。在溶栓开始后每30分钟做一次心电图，复查动脉血气；,急性期治疗,3、溶栓治疗：溶栓本卷须知 肝素给予,溶栓结束后，每24h测APTT，低于基线值的2倍(或80 秒)时，开始抗凝治疗。由于出血风险，推荐溶栓治疗后的数小时继续给予普通肝素，然后切换成低分子量肝素或磺达肝癸钠。溶栓开始前已接受低分子量肝素或磺达肝癸钠，那么普通肝素输注应推迟至最近一剂低分子量肝素注射后12小时每天2次给药，或最近一剂低分子肝素或磺达肝癸钠注射后24小时每天1次给药。,急性期治疗,4、外科血栓去除术,血栓去除术引入治疗高危PE、选择性的中高危PE，尤其对于溶栓禁忌或失败的患者。,急性期治疗,5,、,经皮导管介入治疗,可去除肺动脉及主要分支内的血栓，促进右心室功能恢复，改善病症和存活率。,急性期治疗,6,、,静脉滤器,不推荐PE患者常规植入下腔静脉滤器；,在有抗凝药物绝对禁忌症以及接受足够强度抗凝治疗后复发的PE患者，可以选择静脉滤器植入；,永久性下腔静脉滤器：长期留置并发症常见；,非永久性下腔静脉滤器：一旦抗凝剂可以平安使用建议尽早取出。,急性期治疗,7,、,早期出院和家庭治疗,低PESI分级I级或级；,NT-proBNP水平70岁；,2既往胃肠道出血史；3既往卒中史，无论出血性还是缺血性；4慢性肾病或肝病；5联用抗血小板治疗；6其他严重急性或慢性疾病；7抗凝治疗管理不善；8未严格监测凝血功能；,急性期治疗,三抗凝治疗时程因人而异,对于首次发作的无诱因,PE,且,出血风险低,者，可考虑长期抗凝治疗,；,对于,复发的,无诱因,DVT,或,PE,患者，建议进行长期抗凝治疗,；,长期抗凝,并非,终生抗凝,，仅指抗凝治疗时程不限于急性发作后,3,个月，需定期评估，根据,复发和出血,风险，决定是否停用抗凝治疗。,急性期治疗,三抗凝治疗时程因人而异,肿瘤合并PE：活动期肿瘤是VTE复发的重要危险因素，发生PE后建议长期抗凝治疗；肝素比华法林更能有效预防VTE复发，VTE合并肿瘤患者至少3-6个月的低分子量肝素治疗；只要肿瘤仍处于活动期那么长期给予低分子量肝素或VKA治疗。,急性期治疗,三抗凝治疗时程长期抗凝的药物选择,大局部患者可长期应用维生素K拮抗剂；,肿瘤患者长期应用低分子量肝素更平安有效；,新型口服抗凝剂可替代华法林用于长期抗凝治疗；,对不能耐受或拒绝服用任何口服抗凝药者，可考虑口服阿司匹林；,致谢,谢谢聆听！,