化脓性脑膜炎1

,(一,),解剖：,环状软骨,上气道：鼻、咽、咽骨管、,下气道：气管、支气管、毛细支气管,肺气管和肺泡,化脓性脑膜炎,purulent meningitis,概述,化脓性脑膜炎,（,purulent meningitis）,是小儿时期常见的由,化脓菌,引起的中枢神经系统,急性感染性,疾病，以婴幼儿发病居多。,病死率(5%-15%),和神经系统后遗症(1/3),较多,。,病因,病原菌,1,、常见化脓菌：,1,）流感嗜血杆菌、2）肺炎,链,球菌、,3）脑膜炎双球菌,4）金黄色葡萄球菌,2、与年龄的关系,：,1）新生儿-12岁,的儿童：肺炎链球菌,+,脑炎双球菌,机体的免疫状态与解剖缺陷,、机体的抵抗力弱：,、免疫功能低下：,长期应用皮质激素,原发免疫缺陷病,、血脑屏障功能差,4、先天畸形：,脑脊膜膨出、,先天或获得的皮肤窦道使,脑脊液（珠网膜下腔）与,外界相通,脑脊膜膨出,脑脊膜膨出,MRI,传播途径,(1),血流,:,最常见的途径。,致病菌大多由,上呼吸道,入侵血流，新生儿的皮肤、胃肠道粘膜或脐部也常是感染的侵入门户。,(2),邻近组织器官感染：,如中耳炎、乳突炎等，扩散波及脑膜。,(3),与颅腔存在直接通道：,如颅骨骨折、皮肤窦道或脑脊髓膜膨出，细菌可因此直接进入蛛网膜下腔。,病理,1.细菌,毒素,+,多种,炎症,相关,细胞因子,作用下,形成以,软脑膜、蛛网膜、表面脑组织,为主的,炎性反应,2.,炎性反应：表现为,广泛血管,充血,、,大量中性粒细胞的,浸润,纤维蛋白,渗出,弥漫性血管源性和细胞毒性,脑水肿,3.炎性渗出物：主要在大脑的,顶部,表面,逐渐,蔓延到大脑,基底部,和,脊髓,表面,临床表现,不同细菌的化脑，大致相同,（典型表现）,1,.,病史：,病前数日上呼吸道或消化道感染史,2.起病急；,发热、呕吐,3.急性脑功能障碍表现：,表情淡漠、烦躁不,安、嗜睡、惊厥等,4.颅内压增高：,头痛、呕吐，婴儿前囟饱满、,头围 增大 重时 脑疝,呼衰,5.脑膜刺激症：,颈强最多见,+,Kernig,Brugzinski,征,新生儿及小婴儿化脑的特点,：,多不典型，,与典型症状的差异处,：,、中枢感染症状,:,发热可有可无、可,高可低,、颅内压增高可不明显,:,不述头痛，,仅有吐奶和尖叫,、惊厥可不典型：,面部、肢体局灶或,多灶抽动,4、脑膜刺激症状不明显：,前囟门紧张，,腰穿才能确诊,临床表现小结,(1),年长儿：表现典型,症状 高热、头痛、呕吐及神经系统表现,颈项强直,体征,脑膜剌激征 克氏征阳性,布氏征阳性,颅压增高 脑疝,（,2,）婴幼儿 趋于典型,(,颅内压增高 脑膜剌激征不明显,),发热、呕吐,嗜睡、烦躁、易激惹、双目凝视、抽搐等,体征,前囟饱满或紧张,可有脑膜刺激征,（,3,）年龄小于,3,个月的幼婴和新生儿：,缺乏典型症状和体征,1,、体温可高可低,2,、颅压增高不明显,3,、惊厥可不典型,4,、脑膜刺激征不明显,几种常见的化脓性脑膜炎的临床特点,常见并发症,硬脑膜下积液,1.年龄,：,1,岁,小儿，前囟未闭，发病率达85%-90%,2.诊断依据：,2ml,，蛋白定量,400 mg/L,有诊断意义。,头颅,B,超和,CT,可助诊,脑室管膜炎,1.年龄：,多见,治疗延误,的婴儿,2.,诊断依据,：,持续发热、反复抽搐、呼吸衰竭,脑室液培养细菌与脑脊液相同,侧脑室穿刺液细胞数,50106/L,中性粒细胞为主,糖定量,400,mg/L,头颅,B,超、,CT,见脑室扩大,确诊依据：侧脑室穿刺脑脊液示异常,死残率高,脑积水,：,1.产生：,渗出物堵塞脑室内（导水管、第,脑,室侧孔或正中孔）脑脊液流出障碍,2.诊断依据：,1）烦躁不安，嗜睡、呕吐惊,厥，头颅进行性增大、骨缝分离、,前囟饱满,2）头颅破罐音（+）,3.预后,：智力落后和神经功能倒退,脑积水,1.产生：,炎症刺激垂体分泌,抗利尿激素,引起,低钠血症+低渗透压,加重,脑水肿,2.表现：恶心、呕吐，,惊厥和意识障碍加重,低钠血症,：,其他并发症及后遗症,颅神经受损,癫痫，瘫痪、智力低下,实验室检查,1、血常规：白细胞总数明显升高，以中性,粒细胞为主。,2、,脑脊液检查：,1）外观：,浓性浑浊,2）压力：,升高,3）蛋白：,升高,4）细胞数,：白细胞升高，以中性为主,5）糖、氯化物,：均降低,6）细菌涂片：,细菌（+）,细菌培养是确定致病菌最可靠的方法。,腰穿禁忌证,患儿有剧烈头痛、频繁呕吐、惊厥、血压增高等,颅内压明显增高表现,；,严重心肺功能不全或休克；,腰穿局部皮肤感染。,对颅内压增高明显的患儿，腰穿前可先快速静滴甘露醇降低颅内压，半小时后选用带有内芯的腰穿针穿刺，以防发生脑疝。,3、血培养：帮助寻找致病菌,4、皮肤淤斑、淤点找菌：发现脑膜炎双球菌的简便方法,5,、头颅,诊断与鉴别诊断,诊断,：,早期诊断:决定预后的关键，,确定诊断的依据:,CSF,检查,1,.,掌握,不同年龄,发病特点。,2,.,急性发热,、,惊厥、意识障碍、颅压升高、脑膜刺激征和,CSF,异常,)-,-,诊断依据,。,3,.,病原菌检查。,鉴别诊断,1、病毒性脑炎,2、结核性脑炎,3、隐球菌性脑膜炎：,CSF,的改变和结脑,类似,，但,病情 进展,慢,+颅内压升高严,重和持续,墨汁染色找到菌,几种常见脑膜炎的脑脊液比较,治疗及治疗原则,治疗原则：,早期、联合、足量、足疗程,易透过血脑屏障的抗菌素,疗程：,1.脑膜炎球菌者,7天,；,2.金黄色葡萄球菌革兰阴性,杆者,21天,3.肺炎链球菌，流感嗜血杆菌,1014天,4.,并发症更长,1、病原菌未明时的治疗,1）,氨苄,青霉素,200-300mg/Kg/d,氯霉,素,60-100mg,/Kg/d,青霉,素40-80万,u/Kg/d,）病情较重者可选用,头孢曲松钠、头孢噻肟钠等。,头孢三嗪（,100mg/kg.d),头孢噻肟,(200mg/kg.d,抗菌素的选择,2、病因明确后，应针对病原菌选用敏感,抗生素进行治疗,肺炎球菌脑膜炎 青霉素、氯霉素、三代头孢菌素,流感杆菌脑膜炎 氨苄西林、氯霉素、三代头孢菌素,葡萄球菌脑膜炎 耐酶青霉素、头孢菌素、万古霉素,大肠杆菌脑膜炎 氨苄青霉素、氨基糖甙类、三代头孢菌,素,停药指标：,临床症状消失，脑脊液正常，抗生素使用至脑脊液正常后 一周,3、肾上腺皮质激素的应用,：,用抗生素同时,1）用量：,地塞米松,0.6,mg/Kg/d,用,2-3,天。,2）目的：,退热、降低颅内压,减轻感染症状、防止粘连,4、对症及全身支持治疗：,惊厥、水电解质紊乱,5、并发症的治疗：,脑积水、硬膜下积液、脑室,管膜炎等,。,并发症治疗,1,、硬膜下积液：,穿刺放液、外科手术。,硬膜下积液量多时应穿刺放液，开始每日或隔日穿刺,1,次。每次每侧以少于,20-,30ml,为宜，放液时应任其自然流出，,不能抽吸,。,2,、,脑室管膜炎,进行侧脑室穿刺引流，以缓解症状。同时，针对病原菌并结合用药安全性，选择适宜抗生素脑室内注入。,3,、脑性低钠血症：,适当限制液体入量，酌情补充钠盐。,患儿，男，,11,个月，因发热、呕吐,2,天伴惊厥,3,次来院就诊。入院查体：体温,39.2,，昏睡状，前囟,1cm1cm,，略膨隆，紧张，颈抵抗，咽红，肺呼吸音粗，心、腹未见异常。克氏征、布氏征阳性，末梢血白细胞,17.210,9,/L,，,N 72%,，,L 28%,。,（,1,）首先应做何检查？,（,2,）此患儿最可能的诊断是？,（,3,）应注意与哪些疾病鉴别？,（,4,）治疗原则是什么？,