内科学：肺动脉高压与肺源性心脏病课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肺动脉高压与肺源性心脏病,肺动脉高压与肺源性心脏病,肺动脉高压的定义,Pulmonary hypertension,是由多种已知或未知原因引起的肺动脉压异常升高的一种病理生理状态，血流动力学诊断标准为：在海平面、静息状态下，右心导管测量平均肺动脉压（,mPAP,）,25mmHg,肺动脉高压的定义Pulmonary hypertensio,肺动脉高压的分类,动脉性肺动脉高压,左心疾病所致肺动脉高压,肺部疾病和（或）低氧所致肺动脉高压,慢性血栓栓塞性肺动脉高压,未明多因素机制所致肺动脉高压,肺动脉高压的分类动脉性肺动脉高压,特发性肺动脉高压,IPAH,概念,流行病学,病因与发病机制,临床表现,辅助检查,诊断与鉴别诊断,治疗,特发性肺动脉高压IPAH概念,慢性肺源性心脏病,Cor pulmonale,肺心病，是指由支气管,-,肺组织、胸廓或肺血管病变所致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心室结构和（或）功能改变的疾病。,急性：急性大面积肺栓塞,慢性：本节重点,慢性肺源性心脏病Cor pulmonale肺心病，是指由支气,慢性肺源性心脏病流行病学,常见病,14,岁人群的患病率,上世纪,70,年代：,4.8,1992,年的一个调查：,4.4,15,岁人群：,6.7,地区差异,吸烟差异,季节差异,慢性肺源性心脏病流行病学常见病,病因,支气管、肺疾病：,1,、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿,2,、支气管哮喘、支扩、重症肺结核、尘肺、先天性肺囊肿,3,、弥漫性肺间质纤维化、结节病、农民肺,病因支气管、肺疾病：1、慢性支气管炎、,胸廓运动障碍性疾病：,1,、严重的胸廓、脊柱畸形,2,、神经肌肉疾病（脊髓灰质炎、重症肌无力）,胸廓运动障碍性疾病：1、严重的胸廓、脊柱畸形,肺血管疾病：,1,、特发性肺动脉高压,2,、慢性栓塞性肺动脉高压：各种栓子脱落（血栓、癌栓、虫卵）,3,、结节性多动脉炎,肺血管疾病：1、特发性肺动脉高压,其他,原发性肺泡通气不足,先天性口咽畸形,睡眠呼吸暂停低通气综合征,其他原发性肺泡通气不足,发病机理,本病发生的先决条件是肺血管阻力增加所致肺动脉高压右心负荷加重右心室肥厚、扩大肺心病,发病机理 本病发生的先决条件是肺血管阻力增,肺动脉高压的形成机理,：,1,、肺血管阻力增加的功能性因素,缺氧和高碳酸血症引起肺血管收缩,痉挛,2,、肺血管阻力增加的解剖学因素,血管炎,毛细血管腔狭窄、闭塞、毁坏、减损,肺血管重构血栓形成,3,、血液粘稠度增加及血容量增多,肺动脉高压的形成机理：1、肺血管阻力增加的功能性,心脏病变和心力衰竭 肺循环阻力,肺动脉高压右心 室后负荷,右心室肥厚代偿,失代偿,右心室竭 左心改变：负荷 肥厚衰竭,三 其他重要器官的损害：脑、肝、肾、胃肠、内分泌、血液等,心脏病变和心力衰竭 肺循环阻力肺动脉,临床表现,本病发展缓慢，临床上除原有肺、胸疾病的各种症状和体征外，主要是逐步出现肺、心功能不全以及其它器官损害的征象。现根据有无心肺功能衰竭，将肺心病分为功能代偿期、功能失代偿期。,临床表现 本病发展缓慢，临床上除原有肺、胸疾,肺、心功能代偿期（包括缓解期）：,1,、原发病的表现（慢阻肺）：,慢性咳、痰、喘，活动后心悸、气急加剧、乏力。,体征：,肺气肿（桶状胸隙增宽、呼吸音减弱、叩诊过清 音）感染时双肺可闻及干湿罗音。,2,、右心室肥大表现：,体征：,心浊音界缩小（因肺气肿）心音遥远，肺动脉 瓣区第二心音亢进，三尖瓣区出现收缩期杂音 或剑突下心脏收缩期波动,肺、心功能代偿期（包括缓解期）：1、原发病的表现（慢阻,肺、心功能失代偿期（急性加重期）：,此期的临床表现有的以呼吸衰竭为主，也有以心力衰竭为主或两者并重。,1,、呼吸衰竭：,肺心病多发生,型呼吸衰竭即：,Pa0,2,60mmHg,PaCO,2,50mmHg,症状：,呼吸困难发绀、神志模糊、甚至出现昏迷、抽搐,2,、心力衰竭：,绝大数表现为右心功能衰竭,症状：,上腹胀痛、食欲不振、恶心、呕吐、少尿、呼吸困 难等,肺、心功能失代偿期（急性加重期）：此期的,体征,：颈静脉充盈（静脉压）、肝肿大（右心房静 脉压下腔静脉回流受阻肝淤血）、肝颈静脉回流征阳性、水肿（下肢、骶部），重者腹水、全身浮肿,紫绀：,呈周围性（指、趾、面、耳垂）,心脏体征：,胸骨缘第四、五肋间隙可闻及收缩期吹风样杂音（重者闻及舒张期奔马律）,体征：颈静脉充盈（静脉压）、肝肿大（右心房静 脉压,并发症,肺性脑病、酸碱失衡及电解质紊乱、心律失常、消化道出血、播散性血管内凝血（,DIC,）,并发症肺性脑病、酸碱失衡及电解质紊乱、心律失常、,实验室及辅助检查,一、,X,线检查：,1,、肺动脉高压征,2,、肺动脉段凸出,3,、肺、胸基础疾病及急性肺部感染征象二、,心电图：,平均电轴,90,0,，,V,1,重度顺时钟转，,R,V1,+S,V5,1.05mv,，肺型,P,波。三、,超声心动图检查,：右心室流出道内径,30,、右心室内 径,20,、右心室前壁的厚度与左右心室内径的比值,2,，右肺动脉内径或肺动脉干及右心房增大等指标以诊断肺心病四、,血气分析：,PH,高钠血症 氧分压,50mmHg,实验室及辅助检查一、X线检查：1、肺动脉高压征2,实验室及辅助检查,五、血液化验：,红细胞、,Hb,、血粘度,白细胞、中性粒细胞,肝功能、肾功能、电解质改变,六、其他：,痰检,肺功能检查,实验室及辅助检查五、血液化验：,内科学：肺动脉高压与肺源性心脏病课件,诊断标准：,1,、,呼吸系统原发病的存在,2,、,肺动脉高压、右心室肥大,3,、,右心衰竭表现,4,、,除外其它心脏病引起的右心室肥大和衰 竭。,诊断标准：1、呼吸系统原发病的存在2、肺动脉高,鉴别诊断：,冠心病,共同点：,1,、年龄,2,、肺气肿（老年性阻塞性）不同点：,1,、有心绞痛史,2,、多为左心室肥大及左心衰,3,、室性心律失常,4,、检查心肌酶谱、血气分析，无低氧高碳酸血症,风湿性心脏病,共同点：肺动脉高压，右室肥大与肺部感染咳痰不同点：,1,、心尖区可闻及舒张期隆隆样杂音,2,、,X,线见右室左房增大，典型二尖瓣,dm,容,原发性心脏病,鉴别诊断：冠心病 共同点：1、年龄2、肺气肿（老年性阻,治疗,1,肺心功能代偿期的治疗：,1,、延缓基础疾病的进展,2,、增强免疫功能,3,、加强康复锻炼,4,、营养支持,5,、,LTOT,甚或无创呼吸机,治疗1肺心功能代偿期的治疗：,肺心功能失代偿的治疗,控制感染,控制呼吸衰竭,控制心力衰竭,防治并发症,护理,肺心功能失代偿的治疗控制感染,呼吸衰竭治疗：（,1,）控制感染：抗生素应用（,2,）建立通畅气道：平喘解痉，祛痰，纤支镜辅助清除分泌物 （,3,）氧疗（,4,）呼吸机（无创、有创）,呼吸衰竭治疗：（1）控制感染：抗生素应用（2）建立通畅,常用抗生素,一内酰胺类抗生素、青霉素类、头孢霉素类第一代第二代第三代 第四代、非典型,一内酰胺类,氨基糖苷类,喹诺酮类碳青霉烯类,糖肽类,其它：大环内酯类,林可霉素类,常用抗生素一内酰胺类抗生素、青霉素类、头孢霉,2,、心力衰竭治疗（,1,）控制感染（,2,）利尿剂：原则：,1,）不首选,2,）选择作用轻、小剂量,3,）间歇使用药物：双克,25mg,、,1,3,次,/,日、速尿,20mg,，肌注或口服,2、心力衰竭治疗（1）控制感染（2）利尿剂：原则：1）,（,3,）正性肌力药物洋地黄类药物应用指征：,1,）感染已被控制，经利尿剂治疗心衰症状不能控制者,2,）急性左心衰者原则：剂量宜小，选用作用时间短、起效快的药物，用药前纠正低氧血症、低钾血症。药物：西地兰、地高辛、毒毛花甙,K,。（,4,）血管扩张剂的 应用：仅对部分顽固性心衰有效,（3）正性肌力药物洋地黄类药物应用指征：1）感染已被控制,3,、控制心律失常注意：避免使用,受体阻滞剂。,4,、必要时加 用肾上腺皮质激素。,3、控制心律失常注意：避免使用受体阻滞剂。4、必,案例,反复咳嗽,20,余年，气急,8,年，下肢浮肿,7,天。既往无心脏疾患及高血压病史。,体检：,神清、呼吸急促、唇紫绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺呼吸音减弱，右肺底可闻及干湿罗音，心率,140,次,/,分，律齐，剑突下心尖搏动明显，三尖瓣听诊区可闻及,级收缩期杂音，腹软、肝肋下,2,指稍压痛，双下肢轻度浮肿。,案例 反复咳嗽20余年，气急8年，下肢浮肿7,小结,概念：肺心病、慢性肺源性心脏病、肺性脑病,病因及发病机制,诊断及鉴别诊断,治疗原则,预防,小结概念：肺心病、慢性肺源性心脏病、肺性脑病,谢谢！,谢谢！,