急性重症胰腺炎的护理查房

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,护理查房,基本资料,姓名：高亚兰,性别：女,年龄：19,职业：农民,婚姻：未婚,主诉：突发腹痛6小时,现病史:入院前6，患者无明显诱因出现中上腹疼痛，疼痛呈持续性胀痛，伴有畏寒、大汗，疼痛持续存在，遂于9月3日40分到我院急诊就医，期间患者呕吐胃内容物一次，呕吐后疼痛有所缓解，行中上腹CT检查提示急性胰腺炎，遂收入内四科，患病以来患者精神，睡眠较差，饮食差，大小便基本正常。,查体：T:37.0,P:99次分，R:32次分BP:11475mmHg,神志清，急性病容，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，双肺呼吸音清晰，腹部平坦，腹软，中上腹压痛，肌张力增高，无反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部叩击呈鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音4次分，双下肢无水肿。,病史,既往史；3月前曾患急性胰腺炎在我院治疗，好转出院，住院期间发现高脂血症。,个人史：无吸烟嗜好，无饮酒嗜好，否认其他不良嗜好。,家族史：父母健在，否认家中有遗传病、特殊病疾患。家族中无类似患者,心理社会,精神萎靡，缺乏对本疾病的了解。,小学毕业，父母离异，性格叛逆。,辅助检查,心电图未见异常,血糖：7.6mmolL,中上腹CT：急性胰腺炎，以渗出为主，胰周、左肾周筋膜 增厚，胃体后壁、十二指肠降段受累。肝实质密度减低，多为胰腺炎所致改变,肝右上叶段钙化灶。电解质：Na:126.7mmolL,Ca:1.85mmolL,尿常规：酮体，血常规：WBC:8.6410,9，,NEUT%:87.1%,心肌酶谱：AST:278.6UL;LDH:292.4UL;CK:173UL;CPR:26.6UL,血淀粉酶入院时正常，后复查为75.8UL,当日下午再次 复查为178.4UL,血脂：CHO:12.5mmolL,TG:27.56mmolL,LDL-C:3.88mmolL,后因患者腹痛，腹胀，复查腹部CT提示炎症反应加重，腹腔，盆腔积液，腹腔置管引出血性液体，病情加重于4日15时转入ICU,转入时查体T:37.1，P:153次分，R:24次分，BP:16398，双肺呼吸音稍粗，双下肺呼吸音稍低，可闻及少许湿啰音，心律齐，腹部膨隆明显，全腹压痛，中上腹明显，肠鸣音未闻及，移动性浊音阳性,诊断,急性重症胰腺炎,高脂血症,电解质紊乱,代谢性酸中毒,多种脏器功能障碍：凝血功能障碍、肝功损伤、心肌损伤,治疗,严密监测生命体征变化,给予禁食、胃肠减压、抑酸、抑制胰液分泌、预防感染、补液、营养支持、抗炎、改善凝血功能障碍，降血压等对症治疗。,监测血糖及每小时尿量,测中心静脉压q4h,大承气汤150ml q2h直肠滴入,三黄化瘀散腹部外敷bid,无创呼吸机辅助呼吸,护理诊断,疼痛 腹痛:与胰腺及周围组织炎症，水肿或出血坏死有关,有体液不足的危险 与禁食、胃肠减压、呕吐、渗出有关,营养失调：低于机体需要量 与呕吐、禁食、胃肠减压有关,有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床，活动受限有关,有感染的危险 与插入各种导管及无菌操作不严有关,知识缺乏：缺乏与本疾病相关的知识,恐惧 与疼痛和病情进展急骤有关,焦虑,睡眠形态紊乱 与疼痛，焦虑有关,并发症 胰腺脓肿、假性囊肿、感染、出血,护理措施,疼痛,协助病人取半坐卧位，绝对卧床休息，以降低机体代谢率,禁食、胃肠减压,遵医嘱使用止痛药，禁用吗啡，以防引起oddi括约肌痉挛，加重病情,安慰患者，给于心理护理,有体液不足的危险,建立静脉通道，补充水，电解质及胶体溶液,观察皮肤黏膜色泽变化；呕吐物、大、小便及引流液量的色、质、量并记录,准确记录24小时出入量,输液过程中加强巡视，若有意外及时处理,营养失调,密切观察病人营养情况,禁食期间，根据医嘱给予肠外营养支持,有皮肤完整性受损的危险,定时翻身，忌拖、拉、推，使用气垫床,排便后及时清理皮肤，以保持清洁干燥,保持床单的清洁干燥平整,观察输液，引流部位 皮肤有无红、肿、热、痛，若有异常及时处理,有感染的危险,严格的无菌操作,做好口腔，尿道及引流部位护理，观察输液，引流部位皮肤变化,定期消毒过滤器、过滤膜、管道和面罩,密切观察病情，测量生命体征，如呼吸、脉搏、血压、体温变化，如有异常及时报告医生,知识缺乏,告知患者及其家属有关急性胰腺炎的相关知识,恐惧、焦虑,予心理护理，介绍成功治愈病例，帮助病人战胜疾病的决心,操作轻柔，语言亲切，减少在院的不适感。,指导家属给予病人鼓励,睡眠形态紊乱,维持一个安静舒适的环境,必要时遵医嘱用药,管道护理,保持各管道通畅，防止导管扭曲、堵塞和受压。,分清各导管的名称和部位，并贴上标签和日期,定期更换引流袋,观察引流物的量、颜色以及性质,并发症的预防,密切观察患者的生命体征，病情变化，给予心电监护,做好危重记录,加强巡视，如有异常，及时通知医生,危重病人的观察,什么是危重病人？,病情严重随时可能发生生命危险的病人称危重病人。危重病人的病情严重随时可能变化，如果抢救及时，护理得当，病人可能转危为安，反之，即可发生生命危险。,危重病人的观察要点,1.意识（意识障碍分级为：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷）,嗜睡,：持续处于睡眠状态，能被轻度刺激唤醒，回答 问题简单缓慢，很快又再入睡,意识模糊,：定向力障碍，思维和语言不连贯，有幻觉、错觉、精神错乱等,。,昏睡,：持续处于熟睡状态，不易唤醒，强烈刺激可被唤醒，回答问题答非所问，且很快入睡。,昏迷（浅昏迷、深昏迷）,2.瞳孔,正常瞳孔：呈圆形，边缘整齐，两侧对等，在自然光线下直径约 25mm。观察方法：关闭所有的灯光，用拇指和食指将上、下眼险分开露出眼球，用手电筒光照射瞳孔。,3.生命体征包括体温、脉搏、呼吸、血压。,4.皮肤与黏膜：颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹,5.呕吐物:时间、方式、性状、量、颜色、气味、伴随症状。,6.排泄物：性状、量、颜色、味、次数,7.床单位：是否干净、平整、有无碎屑、是否安全等,8.引流管道是否妥善固定，安全放置，保持通畅；引流物的性状、颜色、量,9.心理状态,危重病人的心理反应常见的有焦虑、恐惧、忧郁等,10.特殊检查或药物治疗后反应,危重病人的护理要点,密切观察生命体征、意识状态，做好详细记录。,保持呼吸道通畅，昏迷病人头侧向一边，经常用吸引器吸出呼吸道分泌物。,加强生活护理，预防并发症。,a.做好口腔护理，保持口腔清洁；,b.做好皮肤护理，预防发生褥疮；,c.眼睑不能闭合的病人应涂红霉素眼药膏或盖凡士 林纱布保护角膜；,d.保持大小便通畅，如有异常及时处理。,注意安全，对意识丧失、谵妄、躁动的病人使用保护具防止摔伤。,