子宫腺肌症--医学课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,子宫腺肌症,疾病查房,定义,子宫腺肌症：,叫做子宫腺肌病，,又叫做内源性(内在性)子宫内膜异位症。是子宫内膜异位侵入子宫肌层引发的一种良性病变。临床主要表现为,继发性加重的痛经,月经量增多或者经期延长,子宫增大,不孕。,一般发病年龄段在3050岁左右经产妇女,尤其是多产妇女,约有半数的患者合并子宫肌瘤,约有15%左右的患者合并外在性子宫内膜异位症。约有25%左右的子宫腺肌症患者无明显表现症状。,妇科检查：,妇科检查子宫,应当用触诊和叩诊来进行检查。检查是可扪及子宫,均匀性增大,，呈现为,球形,，质地较硬并有压痛感。月经前或经期子宫变软增大，触痛增加。少数子宫表面不规则，有球状突起，可能伴有子宫肌瘤或腺肌瘤。,辅助检查：,1.B,超检查：,其诊断率为,52.4%,，典型声像图为：,子宫均匀性增大呈现球形,子宫肌层内有多发散在的小囊样低回声反射,局限性子宫腺肌病或子宫肌瘤可见子宫壁包块于正常肌层界限不清，子宫肌层内可见小囊样低回声反射。子宫大小出现周期性变化，月经期或月经前后子宫增大，以后逐渐变小。,2.,子宫碘油造影：,对于腺肌病诊断有一定的帮助。典型的,X,线图形是：宫腔扩大，碘油可由宫腔的某一处或多处进入肌层，形成球状突起。诊断率在,20%,左右。,3.,肿瘤标志物：,利于肿瘤标志物,CA-125,、,CA-19-9,来辅助测定，诊断率在,15%,左右。,鉴别诊断：,由于妇科病症中很多病症颇为相似，相近，而且表现症状也有雷同，所以在诊断的时候一定要鉴别诊断。如：不孕症，子宫肌瘤，子宫内膜炎，子宫内膜增生，妊娠，痛经等等。这样以更好的准确诊断病症，区别对待。,1.,子宫内膜异位症：除去痛经及月经失调于子宫腺肌症外，多有不孕，下腹痛，经期肛门坠胀，妇科检查是,子宫大小正常，常常后位固定,，宫颈后上方或骶骨韧带出扪及一个或数个米粒到蚕豆大小不等的硬结，触痛明显。如合并子宫腺肌症时就不容易鉴别。,鉴别诊断：,2.,子宫肌瘤：,往往无痛经,，只有浆膜下肌瘤发生蒂扭转或肌瘤红色变性时才可以出现剧烈腹痛，但与,月经周期无关,，以往可以有子宫肌瘤病史。如果合并子宫腺肌症时就比较难鉴别的。,3.,原发性痛经：多发于未婚女子，未产妇女，常于婚后或产后显著好转或自愈，妇科检查中,子宫大小正常,。,子宫腺肌症的分类：,根据子宫腺肌症的病变程度，和子宫内膜异位症侵入肌层的范围和深度分为局部性和弥漫性（散在性）两大类。,局部性：指的就是就是活性的子宫内膜侵入子宫肌壁的程度和范围比较小，局限于部分。,弥漫性：顾名思义指的就是活性的子宫内膜侵入子宫肌壁的范围和程度比较广泛。,在病症的严重程度上来看的话，弥漫性的子宫腺肌症就比较严重一点。,药物治疗,（1）对症治疗对症状较轻，仅要求缓解痛经者，可以选择在痛经时予以非甾体抗炎药如芬必得、消炎痛或萘普生等对症处理。,（2）假孕疗法对症状较轻，暂无生育要求及近绝经期患者，,口服避孕药或孕激素,可以使异位的子宫内膜蜕膜化和萎缩而起到控制子宫腺肌病发展的作用。,（3）,宫内节育器,对月经量大、痛经，暂无生育要求者，可选择上内含高效孕激素的节育器，通过其在子宫局部持续释放孕激素以控制异位病灶发展，需在五年后取出或更换。,药物治疗,4、假绝经疗法（“药物性卵巢切除”或“药物性垂体切除”）术前缩小病灶以及术后减少复发的药物。,GnRHa注射,，使体内的激素水平达到绝经的状态，从而使异位的子宫内膜逐渐萎缩而起到治疗的作用。应用GnRHa后可以使子宫明显缩小，可以作为一部分病灶较大、手术困难的患者术前用药。等到子宫变小后再手术，风险和难度会明显下降。副作用会出现更年期症状，甚至导致严重的心脑血管并发症及骨质疏松等，所以在应用GnRHa3个月后建议反向添加雌激素以缓解并发症。另外GnRHa费用较高，所以目前并不作为长期治疗的方案，一旦停药，月经恢复就可能导致病变的再次进展。,手术治疗,（1）子宫切除术,适用于患者无生育要求，且病变广泛，症状严重，保守治疗无效。而且，为避免残留病灶，以全子宫切除为首选，一般不主张部分子宫切除。,（2）子宫腺肌病病灶切除术,适用于有生育要求或年轻的患者。因子宫腺肌病往往病灶弥漫并且与子宫正常肌肉组织界限不清，因此如何选择切除的方式以减少出血、残留并利于术后妊娠是一个比较棘手的问题。,介入治疗,选择性子宫动脉栓塞术也可以作为治疗子宫腺肌病的方案之一。其作用机制有：异位子宫内膜坏死，分泌前列腺素减少，缓解痛经，减少月经量，降低复发率；在位内膜侧支循环的建立，可由基底层逐渐移行生长恢复功能。但子宫动脉栓塞术会影响子宫及卵巢的血运，从而对妊娠有不利影响。可能会导致不孕、流产、早产并增加剖宫产率。,问题讨论,1,2,3,4,0000,0000,0000,0000,5,0000,病人基本资料,简要病史,入院后的诊疗,专科知识,问题讨论,病人基本资料,姓名：林玉花,性别：女,年龄：,53,岁,床号：,32,床,住院号：1,339121,主诉：,进行性痛经加重,6,年,入院时间：201,6,-,11,-1,8,简要病史,患者平素月经规律，周期为25-26天，经期为5-6天，经量中等，色暗红，无痛经，末次月经时间为：2015-05-31.该患者于4年前妇科查B超提示“子宫肌瘤”，肌瘤大小约1.1cm，未见报告单，同时无月经改变，无尿频便秘等症状，故医生建议该患者定期随访。患者每年复查B超提示肌瘤较前稍大。半年前无明显诱因下患者出现月经量增多，伴凝血块，经期及周期同前，无头晕乏力，无腹痛腹胀，遂于当地医院就诊查B超示：“子宫平滑肌瘤”（未见报告单），建议手术治疗。先为求进一步诊治，遂于我院就诊，查B超示：“子宫平滑肌瘤”，症状同前，门诊拟“子宫平滑肌瘤”收治入院。,发病以来，甚至清，精神可，食欲好，睡眠佳，二便无殊，体重无明显改变。,入院查体：神志清，T,36.8 P79,次/分 R,20,次/分BP1,52,/98mmHg,，无腹痛，无阴道出血。,妇检：外阴发育正常，阴道光，穹窿无明显变化。子宫颈轻糜，子宫前位，增大如孕,2,月，质硬，表面光滑，无压痛，活动佳。双侧附件无压痛、未及明显肿块。宫旁组织阴性，宫骶韧带阴性。,既往史：,既往高血压,10,余年,，自服苯磺酸氨氯地平分散片,1#po qd,，自测血压控制可。否认糖尿病、心脏病等病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认输血和血制品接触史。,过敏史：无。,辅助检查,201,6,-,11,-,03,阴道B超示：,子宫腺肌症,（,子宫增大，宫体前位，三径,75,74,80mm,，,可见数个液性暗区，大的范围,21,13,31,mm，内膜厚,9mm,，双层,）,201,6,-,11,-,03,B超示：两侧乳腺增生症，左侧乳腺结节,2016-11-13 B,超示：两侧小腿肌间静脉丛曲张伴血栓机化,两侧小腿肌间静脉丛血流瘀滞状态,辅助检查,2016-11-16,胃镜示：慢性萎缩性胃炎，伴糜烂 球炎,2016-11-16,肠镜示：结直肠多发息肉 结肠粘膜下隆起：脂肪瘤？直肠术后,201,6,-,10-27,糖类抗原125（CLEIA）,107.1,U/ml。,201,6,-,11,-,14,糖类抗原125（CLEIA）,188.5,U/ml，,LDL-,胆固醇,3.26mmol/L,201,6,-,11,-,20,D,二聚体,1.00mg/L,戈登,11,项功能性健康型态,能够配合治疗和护理工作，依从性较强。,患者胃纳一般，体重有轻微下降,患者大小便正常,营养代谢型态,排泄型态,健康认知与健康处理型态,戈登,11,项功能性健康型态,患者活动可,患者听力、记忆力正常,睡眠休息型态,认知与感受型态,活动运动型态,睡眠可,戈登,11,项功能性健康型态,患者自我感觉良好，只是很焦虑疾病的治疗，希望尽快好转出院,患者入院后能较好的配合治疗与护理工作，家庭关系良好,.,角色与关系型态,性与生殖型态,自我感受与自我概念型态,21,岁结婚，有,1,子,经济条件尚可，患者入院后能正确认识并积极面对疾病。,因应与压力耐受型态,价值与信念型态,无宗教信仰,戈登,11,项功能性健康型态,术前护理诊断,知识缺乏,2.焦虑与恐惧,1.,知识缺乏：患者对疾病相关知识的了解不足有关,。,1.,向病人及家属宣讲疾病相关知识，告知病人手术的必要性和手术相关知识，消除患者的恐惧心理。,2.,关心安慰病人，多与患者交流和沟通，在病人面前不讨论病情的严重性，鼓励患者说出心里的感受。,2.,焦虑与恐惧：与病人对手术的恐惧、担心治疗效果和预后有关。,1.,入院后的诊疗,201,6,-,11,-1,8,患者步行入院，神志清，精神好，无腹痛及阴道出血，医嘱予妇科外护二级，低盐软食，协助各项辅助检查，做好入院的相关宣教。,201,6,-,11,-,19,患者主诉阴道少量褐色液流出，医嘱予黄体酮针,20mg,肌肉注射 每天,1,次。,201,6,-,11,-,20,患者今无阴道出血，医嘱予改黄体酮针,40mg,肌肉注射 每天,1,次。,201,6,-,11,-,22,将病情告知患方，其要求手术，签字为证，,拟,明日行“腹式全子宫切除术”，予常规术前准备，术前宣教，予今辰清90ml分2次口服+中班辉力清洁灌肠。,入院后的诊疗,201,6,-,11,-,23,1,6,:0,6,在全麻,+,硬膜外麻醉下行“,全子宫切除术,+,双侧输卵管切除术,”，术程顺利，术毕安返病房。患者神志清，3L/min鼻塞给氧下呼吸平稳，腹软，创口敷料外层干燥，腹带包扎固定。,留置导尿管,在位，畅。硬膜外止痛泵在位，呈开放状态。尾骶部皮肤完整。双下肢活动已恢复。,Braden评分1,6,分，ADL评分,10,分，FRS评分4分，NRS评分0分,。医嘱予妇科级护理，禁食，吸氧，心电监护，氧饱和度监测，予抗炎补液等对症治疗，护理上做好术后宣教及心理护理，密切观察生命体征，腹部体征，阴道出血情况。,查体：T：36.8 P：,64,次/分 R：,18,次/分 BP：12,2/86,mmHg,入院后的诊疗,2016-11-23,20:46,患者诉恶心呕吐，医嘱予,欧贝针,8mg iv st,！,PCEA,呈关闭状态。,2016-11-23,21:10,患者恶心呕吐症状较前缓解。,2016-11-23 21,:31,患者诉创口疼痛，,NRS,评分,4,分，报告医生，医嘱予消炎痛栓,1/2#,塞肛,st,。,2016-11-23 22,:05,诉疼痛症状较前缓解，,NRS,评分,2,分,.,术后头孢呋辛钠针抗感染。昨术后留置尿管排,3700,ml,尿液。,201,16,-,11,-,24,08:30,患者术后第一天，神志清，精神好，呼吸平稳，腹软，肛门未排气，医嘱予改妇科级护理，清流，停心电监护，停吸氧及血氧饱和度监测。,Braden评分,19,分，ADL评分,65,分，FRS评分,4,分，NRS评分0分,。,T：37 P：,70,次,/分 R：20次/分 BP：1,31,/,89,mmHg,术后护理,1.,有体液不足的危险,与呕吐、胃肠道丢失及摄入不足有关,护理目标：患者停止呕吐,护理措施：,1,、根据医嘱给予液体疗法及止吐药物，予欧贝针,8mg iv,st,2,、饮食宜清淡，忌油腻、酸、辣,3,、严密观察呕吐情况，以了解病情的变化,效果评价：患者停止呕吐,2.,疼痛：,与术后创伤有关。,护理目标：,病人减轻至可以忍受。,护理措施：,1.,保持病房安静,护理操作应集中进行。,2.,术后,6,小时可取半卧位。,3.,转移注意力，听音乐、深呼吸等。,4.,遵医嘱使用抗生素。,5.,指导病人正确使用止痛泵。,效果评价：患者无诉创口疼痛,术后护理,3.,营养失调：低于机体需要量,：,与术后胃肠功能未恢复，进食少，疾病消耗有关。,护理目标：病人营养摄取能满足机体需要,。,护理措施：,1.,术后按医嘱给予饮食，静脉补充营养。流质饮食时，指导正确饮食，如：鱼汤、瘦肉汤等。肛门排气后指导