动脉瘤性蛛网膜下腔出血处理指南课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊治,动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊治,蛛网膜下腔出血,SAH,是指颅内脑外的血管破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征。,约占脑卒中的,10%,左右。,蛛网膜下腔出血 SAH是指颅内脑外的血管破裂出血,一、病因,1,、颅内动脉瘤,最常见，约占,50%-80%,，其中先天性粟粒样动脉瘤约占,75%,。,2,、血管畸形,约占,10%,，其中,AVM,占,80%,。,3,、其他,如,moyamoya,病、颅内肿瘤、垂体卒中、血液系统疾病等。,此外，约,10%,病因不明。,一、病因,二、颅内动脉瘤,病因：,尚不明确！,动脉壁先天缺陷学说,动脉壁后天退变学说,病理,：,动脉壁中层平滑肌缺失，弹性纤维断裂、消失,分类,：,按位置,：,颈内,A,系占,90%,，椎基,A,系占,10%,。,按大小,：,小型,5,mm,、中型,5,10,mm,、大型,11,25,mm,、巨大型,25,mm,二、颅内动脉瘤病因：尚不明确！动脉壁先天缺陷学说病理：动脉壁,三、蛛网膜下腔出血形式与动脉瘤的关系,前交通动脉瘤,大脑中动脉瘤,后交通动脉瘤,基底动脉动脉瘤,大脑后动脉动脉瘤,有其特征性出血形式,三、蛛网膜下腔出血形式与动脉瘤的关系前交通动脉瘤有其特征性出,动脉瘤性蛛网膜下腔出血处理指南课件,前交通动脉瘤,前交通动脉瘤,后交通动脉瘤,后交通动脉瘤,约,15%,的,SAH,原因不明，其中,2/3,为中脑周围非动脉瘤性出血。,如果血管造影阴性,最初,CT,扫描呈中脑周围出血,则可明确诊断为,中脑周围,非动脉瘤性出血,如无再出血不必重复检查,结局往往良好。,CT,显示为动脉瘤样出血而血管造影阴性的患者,仍可发展为继发性缺血,再出血的危险性为,10%,。,注意点,中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血,约15%的SAH原因不明，其中2/3为中脑周围非动脉瘤性出血,箭头示出血中心位于中脑前部。根据,PNSH,诊断标准，出血可向前纵裂池和侧裂池基底部扩展，侧脑室枕角也可有积血。,箭头示出血中心位于中脑前部。根据PNSH诊断标准，出血可向前,一、流行病学与转归,年发病率范围为,2-16/10,万；,发病率随年龄的增长而升高，通常成年人平均发病年龄,50,岁；,一、流行病学与转归年发病率范围为2-16/10万；,美国的流行病学研究报道的病死率（中位数）为,32%,，而欧洲为,42%-43%,，日本为,27%,。,12%-15%,患者在入院前死亡；,ISAT,显示：,aSAH,发病后,1,年，,12%,的患者存在明显的生活受限（,mRS,评分,3,分），,6.5%,的患者存在功能依赖（,mRS,评分,4-5,分）。,多项研究结果证实：,aSAH,普遍存在智力损害。,美国的流行病学研究报道的病死率（中位数）为32%，而欧洲为4,预后不良的预测因素：,临床表现的严重程度；,高龄；,发病前合并严重的内科疾病；,CT,扫描显示全脑水肿；,脑室出血和脑实质出血；,有症状血管痉挛；,迟发性脑梗阻死（尤其是多发性）；,高血糖；,发热；,贫血及其他系统并发症，如脑炎和脓毒血症,预后不良的预测因素：,推荐：,1,、应使用最简单有效的量表（如,Hunt-Hess,和,WFNS,分级量表）快速确定,aSAH,患者的基线临床严重程度，因为它是,aSAH,转归的最有效的预测因素（,类，,B,级）；,2,、动脉瘤早期再出血风险很高，而且再出血与转归极差有关。因此，推荐疑似,aSAH,的患者进行紧急评估和治疗（,类，,B,级）；,3,、建议对出院后的,aSAH,患者进行包括认知、行为和社会心理学评估在内的全面评价,(a,类，,B,级,),。,推荐：,Hunt-Hess,分级：,级：,无症状，或有轻微头痛和颈强直,级：,头痛较重，颈强直，除颅神经麻痹外,无其它神经症状,级：,嗜睡、烦躁或有局灶性神经功能障碍,级：,昏迷、偏瘫，早期去脑强直，生命体,征紊乱,级：,深昏迷、去脑强直，濒死状态,Hunt-Hess分级：级：无症状，或有轻微头痛和颈强直,二、危险因素和预防,aSAH,的行为危险因素：,高血压病、吸烟、酗酒、拟交感神经药（如可卡因）的应用。,2009,版之后最新研究结果：,1,、前循环动脉瘤在,55,岁以下的患者中更容易破裂；,2,、与仅存在其中一种危险因素相比，同时存在高血压和吸烟的患者动脉瘤破裂时的体积通常较小；,3,、最近,1,个月内的重大生活事件，如经济或法律问题可能增高,aSAH,风险；,4,、直径,7mm,是动脉瘤破裂的危险因素；,5,、妊娠、分娩和产褥期似乎不会增高,aSAH,风险。,二、危险因素和预防aSAH的行为危险因素：高血压病、吸烟、酗,在特定患者中预测颅内动脉瘤的生长及其潜在的破裂风险仍然是一个难题。,患病年龄较轻、预期寿命较长以及破裂风险较高均使得未破裂动脉瘤的治疗可能更具成本效益，并可降低残疾率和病死率。,在特定患者中预测颅内动脉瘤的生长及其潜在的破裂风险仍然是一个,推荐,：,1,、,应对高血压进行治疗，这类治疗可降低,aSAH,风险,（,类，,B,级）；,2,、应避免吸烟和酗酒，以降低,aSAH,风险,（,类，,B,级）；,3,、,食用富含蔬菜的膳食可降低,aSAH,风险,（,b,类，,B,级）（新推荐）；,4,、,在讨论动脉瘤破裂风险时，除动脉瘤部位和大小以及患者年龄和健康状况外，还应考虑动脉瘤的形态和血流动力学特征,（,b,类，,B,级）（新推荐）；,推荐：,5,、,对有,aSAH,家族史,（至少,1,名一级亲属）,和,（或）,既往的,aSAH,史的患者进行无创性筛查评估新发动脉瘤或已治疗动脉瘤是否复发是合理的，但这种筛查的风险和效益尚需进一步研究,（,b,类，,B,级）；,6,、在动脉瘤修补后，通常推荐立即进行脑血管成像以识别可能性需要治疗的动脉残留或复发,（,类，,B,级）（新推荐）；,5、对有aSAH家族史（至少1名一级亲属）和（或）既往的,三、临床表现,清醒状态下发病的患者的标志性主诉是,“一生中最剧烈的头痛,”，约,80%,的患者会提供这一病史。,三、临床表现清醒状态下发病的患者的标志性主诉是,头痛突然出现并立即达到最严重程度（雷击样）。,aSAH,引起的头痛类型存在很大差异，常常被误诊或延误诊断。误诊会使,1,年时的死亡率或残疾率增高近,4,倍。,头痛突然出现并立即达到最严重程度（雷击样）。,除头痛外，通常还伴有,1,种其他症状和体征，包括：,恶心和（或）呕吐；,颈项强直；,颈痛、腰痛,；,畏光；,短暂性意识丧失；,局灶性神经功能缺损（包括脑神经麻痹）,除头痛外，通常还伴有1种其他症状和体征，包括：,在少数患者中，即使,CT,扫描和脑脊液检查正常，但基于临床表现高度怀疑也能做出,aSAH,的正确诊断。最近的一项研究表明，约,1.4%,的患者需行脑血管成像才能最终诊断为,aSAH,。,最常见的误诊原因是未能接受颅脑,CT,扫描。,在少数患者中，即使CT扫描和脑脊液检查正常，但基于临床表现高,先兆性出血或警告性渗漏,：,严重破裂之前的少量出血。,大多发生于,aSAH,前,2-8,周内，头痛通常较轻，可持续数天，可出现恶心和呕吐，多不伴有脑膜刺激征。,约,50%,患者会看医生，但常被误诊。,先兆性出血或警告性渗漏：严重破裂之前的少量出血。,推荐,：,aSAH,是种常被误诊的临床急症。突发剧烈头痛的患者应高度怀疑,aSAH,。,（,类，,B,级）,推荐：,四、诊 断,推荐,：,早期辅助检查应包括颅脑非增强,CT,扫描，若结果为阴性，建议行腰椎穿刺,（,类，,B,级）,。,aSAH,发病后的最初,3,天内，,CT,的敏感性极高（接近,100%,），在此后数天内其敏感性略有下降。对于,aSAH,发现有颅内多发动脉瘤的患者，,CT,有助于判断责任动脉瘤。发病,5-7,天，,CT,扫描阴性率急剧增高，通常需要腰穿发现脑脊黄变才能做出诊断。,四、诊 断推荐：早期辅助检查应包括颅脑非增强CT扫描，若结,推荐,：,对于,CT,扫描阴性的,aSAH,患者，可行,MRI,进一步明确诊断。如果,MRI,结果为阴性，仍需进行脑脊液分析,（,b,类，,C,级）（,新推荐,）。,美：,aSAH,患者一般不作为,MRA,的适应证。,SAH,急性期,MRI,检查可能诱发再出血,，,MRI,主要用于发病,1-2,周后，,CT,不能提供,SAH,证据时采用。,推荐：,推荐,：,CTA,可考虑用于,aSAH,的辅助诊断。如,CTA,检测到动脉瘤，则有助于指导动脉瘤修补方式的选择，但如结果不明确，仍建议行,DSA,（典型的,中脑周围性,aSAH,除外）（,b,类，,C,级）（,新推荐,）。,建议行,DSA+,三维旋转血管造影，以检测,aSAH,患者的颅内动脉瘤,（除非已通过无创性血管造影明确诊断）,并确定治疗方案,（确定动脉瘤适合血管内栓塞还是显微外科手术夹闭）（,类，,B,级）（,新推荐,）。,有研究报道，,14%,首次造影阴性的,aSAH,患者可能会在,DSA,复查中发现小动脉瘤。,推荐：,CTA,对于直径,3mm,的动脉瘤的诊断并不可靠。,如,aSAH,表现为弥散性动脉瘤样出血模式，,CTA,阴性则需行,DSA,，若首次,DSA,结果为阴性，则需延期复查，,14%,的病例可检测到小动脉瘤。,CTA,确定动脉瘤是否适合接受血管内治疗的能力仍存在很大争议。部分容积平均效应可能会人为地增大动脉瘤颈，导致动脉瘤不适合行血管内治疗的错误结论。,CTA对于直径3mm的动脉瘤的诊断并不可靠。,动脉瘤性蛛网膜下腔出血处理指南课件,动脉瘤性蛛网膜下腔出血处理指南课件,CT,(-),(+),(-),腰穿,(+),CTA,(+),+or DSA(+),治疗,(),高度怀疑动脉瘤,重复血管造影,（,3,周以后）,(+),治疗,排除,随访,(-),临床拟诊,SAH,临床怀疑急性,SAH,的诊断程序,CT(-)(+)(-)腰穿(+)CTA(+)+or DSA,五、再出血预防,再出血的死亡率为,40,75%,，发病后,24,小时和第,1,周末是再出血的高峰。,（一）、内科治疗,止血、卧床、控制血压等。,（二）、外科治疗,手术夹闭、血管内栓塞。,五、再出血预防 再出血的死亡率为4075,（一）、内科治疗措施,与动脉瘤再出血相关的因素：,1,、等待接受动脉瘤治疗的时间过长；,2,、入院时神经功能状态较差；,3,、发病时意识障碍；,4,、之前有先兆性头痛（并不引向,aSAH,诊断的持续超过,1h,的严重头痛）；,5,、动脉瘤的直径较大；,6,、,收缩压,160mmHg,。,（一）、内科治疗措施与动脉瘤再出血相关的因素：,推荐：,1,、血压管理,在从,aSAH,发病到动脉瘤修补期间，应使用静脉滴注药物控制血压，以权衡卒中与高血压相关性再出血风险，并维持脑灌注压,（,类，,B,级）（,新推荐,）。,旨在降低再出血风险的血压控制幅度尚不明确，但将,收缩压降至,160mmHg,是合理的,（,a,类，,C,级）（,新推荐,）。,推荐：,2,、止血药物,对于无法早期行动脉瘤闭塞、再出血风险很高且没有明显禁忌的患者，给予短期（,72h,）氨基已酸或氨甲环酸治疗降低早期再出血风险是合理的,。,（,a,类，,C,级）（,修定推荐,）,3.,A,不再推荐卧床作为预防蛛网膜下腔出血后再出血的方法,。,C,动脉瘤冶疗前应对患者进行密切监测，并保持患者绝对卧床，进行镇静、镇痛、止咳、通便等对症处理。,2、止血药物3.A不再推荐卧床作为预防蛛网膜下腔出血后再出血,（二）、手术和血管内治疗,（二）、手术和血管内治疗,推荐：,由于 aSAH 后发生再次出血风险很高，且一旦再出血预后极差,;对于大多数,aSAH,患者，均应尽早对破裂动脉瘤行手术夹闭或血管内栓塞，以