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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/1/27,#,标准作业程序,S,tandard,O,peration,P,rocedure,标准作业程序Standard Operation Proc,1,标准作业程序,S,tandard,O,peration,P,rocedure,什么,SOP,？,将执行程序给与详细描写的一种书面文件,那些工作要做,SOP,？,经常性或重复性的业务活动,作业程序严格执行并需要一致化,SOP,的目的,减少人为错误,降低人员流动所造成之业务停顿；,提升行政效率及服务品质，以获得高满意度,标准作业程序Standard Operation Proc,2,什么是,SOP,对于经常性或重复性业务，为使作业流程一致化，将其执行程序予以详细描写之一种书面文件。其目的在于减少人为错误与降低人员流动所造成之业务停顿；进而提升行政效率及服务品质，以获得高满意度,什么是SOP对于经常性或重复性业务，为使作业流程一致化，将其,3,标准作业程序,-,呈现形式,S,tandard,O,peration,P,rocedure,文,件,类,别,作业流程,照护标准,技术标准,编号,:,名称,:,安全,给药,制定日期,2004/5/18,修订日期,2010/7/16,页,次,1/5,一、目的：,二、适用范围：,三、权责,四、定义,五,、说明：,（一）作业程序,(,流程图,),（二）作业内容,（三）使用,表单,六,、注意事项：,七,、附则：,（一）实施日期,(,核定日期,),（二）修订依据,制定人,审核人,批准人,SOP,必须书面撰写,SOP,必须统一格式,SOP,呈现出：,文件类别,-,流程 或 标准,修订过程,-,制订 及 修订 时间,明确的,5W 1H,清晰的图表或照片,制订的依据（询证）,标准制订的相关人员,标准的审核及批准,标准作业程序 -呈现形式Standard Operat,4,关于“目的”,一、目的：,二、适用范围：,三、权责,四、定义,五,、说明：,（一）作业程序,(,流程图,),（二）作业内容,（三）使用,表单,六,、注意事项：,七,、附则：,（一）实施日期,(,核定日期,),（二）修订依据,目的：,是,SOP,的必备项,讲清楚“为什么”！,关于“目的”目的：,5,关于“目的”,一、目的：,二、适用范围：,三、权责,四、定义,五,、说明：,（一）作业程序,(,流程图,),（二）作业内容,（三）使用,表单,六,、注意事项：,七,、附则：,（一）实施日期,(,核定日期,),（二）修订依据,范例,1,“病人接受约束作业标准”,1.,目的：为维护病人安全，在护理人员执行病人约束时，能有所依循故制订。,范例,3,“,心臟外科手術麻醉工作流程,”,一、目的：協助麻醉部同仁熟悉心臟手術的麻醉流程。,范例,2,“小儿静脉注射”,目的：,供给药物及补充身体所需的各种液体，营养物，电解质，血液等。,关于“目的”范例 1“病人接受约束作业标准”范例 3“心,6,关于“适用范围”,一、目的：,二、适用范围：,三、权责,四、定义,五,、说明：,（一）作业程序,(,流程图,),（二）作业内容,（三）使用,表单,六,、注意事项：,七,、附则：,（一）实施日期,(,核定日期,),（二）修订依据,范例,1,“病人接受约束作业标准”,2.,范围：,凡院内住院病人，有以下情况，但,没有其他更有效保护方法适用之。,2.1,认知障碍：因为病人思考、学习或记忆有关,的精神活动障碍的情况。,2.2,可能跌倒：为防护或预防病人跌倒发生。,2.3,行为紊乱：为避免病人不适当之行为而导致,自己或他人可能受伤害的情况。,2.4,协助治疗：为辅助执行病人医疗处置而使用,身体约束,(,如使用呼吸器的病人,),。,关于“适用范围”一、目的：范例 1“病人接受约束作业标准,7,关于“适用范围”,一、目的：,二、适用范围：,三、说明：,（一）作业程序,(,流程图,),（二）作业内容,（三）使用,表单,四、注意事项：,五、附则：,（一）实施日期,(,核定日期,),（二）修订依据,范例,2,“小儿静脉注射”,适应症：,范例,3,“,心臟外科手術麻醉工作流程,”,适用范围：,麻醉部医护人员。,关于“适用范围”一、目的：范例 2“小儿静脉注射”范例,8,标准作业程序,-,制订与审核,S,tandard,O,peration,P,rocedure,文,件,类,别,作业流程,照护标准,技术标准,编号,:,名称,:,安全,给药,制定日期,2004/5/18,修订日期,2010/7/16,页,次,1/5,一、目的：,二、适用范围：,三、权责,四、定义,五,、说明：,（一）作业程序,(,流程图,),（二）作业内容,（三）使用,表单,六,、注意事项：,七,、附则：,（一）实施日期,(,核定日期,),（二）修订依据,制定人,审核人,批准人,SOP,正规的核准文件,SOP,具有作业纪律,SOP,实施的批准程序：,制定人,撰写责任,审核人,-,稽核责任,批准人,-,推广责任,标准作业程序 -制订与审核Standard Oper,9,SOP,样本,SOP样本,10,2024/11/11,11,制定,SOP,的,SOP,（,SOP,制订程序）,负责人或有经验的相关工作人员起草；,经质量保证部门审核并签字确认；,经机构负责人书面批准后生效执行,在,SOP,制订后必须遵循,任何修改要再经质量保证部门审核，机构负责人批准后更新,2023/9/1911制定SOP的SOP（SOP制订程序）负,2024/11/11,Dr.HU Bijie,12,SOP,编写、执行及更新的流程,SOP,编写计划,SOP,编写计划书,SOP,编写,组织小组讨论,SOP,修订,SOP,试运行,发现问题？,批准和执行,纳入,SOP,清单,适时更新,no,yes,流程描述,依据查核表定期查核,起草,修订,审核,审批,再修订,2023/9/19Dr.HU Bijie12,2024/11/11,13,SOP,编制步骤,(1),编写计划书,确定,编号与,SOP,名称,编写人或小组负责人,初稿完成时间，小组讨论时间及最终的定稿时间,例：上海的实践,医院感染质控中心统一布置任务,2023/9/1913SOP编制步骤(1)编写计划书确定,2024/11/11,14,SOP,编制步骤,(2),编写,编写人员要求,操作好，有经验，写作基础好，一线员工,沟通，打消写作人的顾虑,培训,专门的时间,提供相关资料,2023/9/1914SOP编制步骤(2)编写编写人员要,2024/11/11,15,例：工程领域的,SOP,标准格式,关键因素,相关文件和参考资料,设备示意图,操作前准备,操作步骤,常见故障及简单排除方法,紧急情况的处理,流程图,2023/9/1915例：工程领域的SOP标准格式关键因素,2024/11/11,16,操作前准备,常用工具,列出本操作所涉及的操作及维修工具、防护工具和清洁工具等,相关记录,列出进行本操作所使用的记录,安全措施,描述操作前应实施的安全防护措施，包括佩带劳防用品，确认各项安全措施已经到位，了解操作过程中发生安全事故的应急措施等,准备工作,描述操作前需要就绪的工作，包括作业内容和要点提示,2023/9/1916操作前准备常用工具,2024/11/11,17,要重视编写前的准备工作,了解相关流程,了解相关标准,国际、国内的相关感染控制证据,与相关人员讨论流程存在的问题与改进措施,2023/9/1917要重视编写前的准备工作了解相关流程,2024/11/11,18,操作步骤,作业内容,应包括整个操作步骤的全部内容,要点提示,对作业内容的强调和解释，是“最好知道”或是“关键因素”的信息，但绝不是操作步骤,2023/9/1918操作步骤作业内容,2024/11/11,19,SOP,编制步骤,(3),讨论修订,目的,统一认识，达成共识,讨论会参与人员,操作员、设备员（维修人员）、工艺员、体系管理员、编写组负责人及,1-2,名与本岗位无关的人员,互相挑战，各抒己见,必要时可进行现场确认,2023/9/1919SOP编制步骤(3)讨论修订目的,2024/11/11,20,SOP,编制步骤,(4),试运行与审核定稿,试运行,运行部门,通过实践来检验,SOP,的合理性和可操作性,定稿和批准,主管领导和医院感染管理委员会批准？,建立与,SOP,相应的查核表,2023/9/1920SOP编制步骤(4)试运行与审核定稿,2024/11/11,21,SOP,编制步骤,(5),更新,评审和更新,当操作方法、流程等改变时,出现新证据或要求,定期回顾,确定回顾时间及参加人员,将回顾结果纳入更新内容,SOP,制订不会一步到位，需要在实践中完善和发展,2023/9/1921SOP编制步骤(5)更新评审和更新,2024/11/11,22,SOP,制作的要点与注意事项,科学合理，依据有关标准，参照同行的做法,全员参与和协作，与相关部门协调、讨论，领导作用,可操作性，符合设备的适应性,持续改进：发现问题即时纠正（标记）。要定期更新（大修订），循序渐进,格式统一：制订者，审核者。增加可读性,2023/9/1922SOP制作的要点与注意事项科学合理，依,SOP,范本,23,返回,QCC,讲义,SOP 范本23返回QCC讲义,23,流程图制作,流程图制作,24,定义,:,以,图形,显示产品或服务流,程中所有的,步骤,及发生的,次,序,可用来了解现有的作业流,程、指出流程中的重复与瓶,颈。,什么是,流程图,定义:什么是流程图,25,Why?,作为,沟通,、,规划,工具,提供作业流程的,总览,界定,输入,与,输出,间相互关系,寻求,改善,的机会,为什么使用流程图,Why?作为沟通、规划工具为什么使用流程图,26,定义作业流程的结构,描述作业流程的所有步骤,将步骤按序排列,利用适当的符号绘制,检查是否完整,开始,作业,作业,作业,结束,决策,如何制作流程图,定义作业流程的结构开始作业作业作业结束决策如何制作流程图,27,流程图常用符号,流程图常用符号,28,病人入院,填写腕带并与床头卡核对,核对腕带信息,与家属确认信息,选择适当部位并佩戴部位,佩戴腕带（松紧合适）,对家属进行健康教育,YES,YES,YES,交接查腕带,NO,NO,NO,出院宣教摘圈,腕带佩戴流程图,病人入院填写腕带并与床头卡核对核对腕带信息与家属确认信息,29,想要详细记录现行流程中的投入、产出、行动方向及,评估结果时,想知道现行流程是否运作良好？、有何问题？,等问题的答案时,想要设计改良流程时,何时使用流程图,想要详细记录现行流程中的投入、产出、行动方向及何时使用流程,30,编号,项目,作业标准,制定,日期,原作业方式,改善后新作业方式,1,保留使用后医材包装纸及双重核对并签名。,工作忙碌时由同事代拆未立即登录。,未保留医材包装纸，点班错误时无法追查。,刷手及流动护士未做双重核对。,刷手保留医材包装纸于桌上。,流动护士保留医材包装纸于手术结束后与刷手护士保留部份统合保存作为核对用。,在缝合皮肤时双重核对。,下刀后双重核对。,在医材单上刷手与流动一起签名。,2,新进医材之,联络,及管理,于特殊病例手术时须急用新医材，易发生下列情况：,未依一般进货程序交货。,未建立负责连络系统，以致登录者未能了解其正确名称。,建立新进医材负责连络系统：,a,、运消人员,b,、医材管理者,c,、若手术中需用新医材，则由该刀流动负责。,由医材管理者贴上标签，名称、数目于拨补车上。,晨会由护理长公布并告知用途及那位医生较常用。,88.,03.,15,原标准与现行标准的差异,编号项目作业标准制定原作业方式改善后新作业方式1保留使用后医,31,有标准,-,实施,无标准,-,制定,标准不合宜,-,修订,不遵守标准,-,再教育,有标准-实施,32,
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