低血容量性休克概要

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,低血容量性休克,概 述,休克的基本概念,：,指有效循环容量不足，组织器官微循环灌注急剧减少为基本原因的急性循环衰竭综合症。,现代概念：,指不同原因造成急性循环衰竭、组织血流灌注不足、,细胞水平急性氧代谢障碍、,进而导致细胞及组织器官功能受损的病理过程的综合症。,区别：加入了有关氧代谢障碍的内容。,概 述,根据血流动力学特点，休克分以下四种：,1 分布性休克:,血管舒缩功能调节异常引起循环衰竭，如神经源性、过敏性、（容量血管扩张）、脓毒性（阻力血管扩张及动静脉分流增加）、等均属此类；,特点：高排低阻。,2 低血容量性休克,：20-25%以上的循环容量急性丢失，包括外丢失，如失血性，非失血性（呕吐、腹泻、高热、利尿、）；内丢失，如各种腔隙、第三间隙的隐匿性丢失等。,特点：低排高阻。,概 述,3 心源性休克：,泵功能衰竭（如大面积心梗、严重的心肌损伤、炎症、心律失常、心功能不全等）；,特点：低排高阻。,4 梗阻性休克：,血流的主要通道受阻，包括静脉回流和心脏流出道或两者障碍（如严重的心瓣膜疾患、心脏压塞、肺栓塞、张力性气胸、肺动脉高压、高正压机械通气或高,PEEP,等）。,特点：无规律，难以监测。,概 述,分布性休克,低血容量性休克,（,讨论重点）,心源性休克,梗阻性休克,一 病因,低血容量性休克：,病人血容量在短期内急剧丢失，导致心排量减少，继而造成组织细胞缺血、缺氧和代谢障碍。,所有类型休克中最常见，分,失血性,和,非失血性,。,前者,大多发生于创伤失血、消化道或术中较大出血等病人，约占该类休克的,80%,以上；,后者,多见于尿崩症、中暑、严重的呕吐和腹泻、利尿、大量抽腹水或胸腔液等。,低容量性休克,既有所有休克的共性，也有其特点。,二 病理生理机制,血容量减少、,心排量下降、,外周血管收缩：,为低容量性休克构成“,低排高阻,”的典型的低动力型循环特点。,低血容量性休克，血容量减少能够通过压力、化学感受器(,H+,和,CO2),的反射，迅速刺激机体分泌儿茶酚胺类强心和血管收缩的物质进行代偿。,这些激素加快心率、增强心肌收缩力的效应可以提高心排出量，收缩外周血管的效应有助于稳定血压。,二 病理生理机制,静脉强有力的收缩将能够快而有效地补充血容量；,动脉相对较弱的收缩能够在维持血压的同时，尽可能多地保持动脉系统中的血容量以满足组织器官的灌注；,内脏器官血管更强烈的收缩则有利于把有限的血容量优先供给心、脑等所谓的生命器官。,二 病理生理机制,上述这些反应在血容量急剧减少的情况下对于挽救生命具有积极意义，但它们同时也带来一些潜在风险。,例如，在各种代偿机制作用下，血压下降在休克中变得迟钝和不敏感，如果以,血压,作为判断休克的标准的话，必然贻误对休克的早期认识和抢救。,三 血容量丢失评估,血液丢失量、速度,是决定是否发生休克重要因素。,通常认为血容量丢失,15%,以下对机体不会造成明显影响，可能仅有轻微的心率增加，通过自身调节24,h,内便可以恢复。,失血,超过15%,，病人便出现脉速、脉压差小、呼吸快、四肢变冷、尿少等循环系统加强代偿的变化。,一旦收缩压下降,，则表明血容量丢失至少达到,30%40%,，并且代偿失败。,超过50%,的血容量丢失可以使病人陷入濒死状态。,三 血容量丢失评估,按照美国,ATLS(Advanced Trauma Life Support Program),教程，它们分别被列为度、度、度和度失血,度：,失血量为总血容量的15%，约750,ml；,临床上心率快，无其他症状。,度：,失血量为总血容量的1530%，约750,ml1500ml；HR,大于120次/分，,RR,增快，血压下降，脉压减少，焦虑，毛细血管充盈时间大于2秒。,度：,失血量为总血容量的3040%，约1500,ml2000ml；2,级的症状加重，出现精神错乱，尿量减少。,度：,失血量为总血容量的40%以上，约2000,ml,以上；昏迷，无尿，血压低于50-60,mmHg,或测不到。,三 血容量丢失评估,如果慢性失血，情况大不一样：,如24,h,内缓慢失血千余毫升，除发现贫血外，休克征象可以不明显，因为体液回流等所谓“自体输血”的代偿机制能够充分发挥作用。,归根结底-低容量性休克是由,血管内容量,，而不是其他体液决定的。,三 血容量丢失评估,在创伤病人，血液丢失量有时可以直接估计到。如外出血和不同部位骨折：,一侧胫骨、肱骨骨折直接失血量各约,300,500,ml,；,一侧股骨骨折直接出血量约,800-1200,ml,，,一侧髂骨骨折可达,500-1000,ml,，,严重的骨盆骨折直接出血量可达,3000,ml,。,如果把同时伴有的软组织伤的水肿液计算在内(约25%来自血管内)，那么血容量丢失的数字可以更高。,更多情况下，直接评估失血量很困难或者不可靠，因此，,根据病人临床征象间接评估血容量丢失量更重要。,四 低,血,容量性休克诊断,症状和体征：,有内、外出血或大量液体丢失的原发疾病的症状（焦虑不安、意识淡漠或异常、呼吸增快、四肢湿冷、皮肤花斑状）与体征（低血压，,MAP60mmHg,或,SAP80mmHg,或原有高血压者下降范围30%以上、心动过速、少尿,0.5,ml/h/kg）；,实验室检查,Hct,或,Hb,浓度下降。,四 低,血,容量性休克诊断,典型的低血容量性休克在诊断上通常不会有困难，困难可能在于早期诊断，或者低容量性休克与其他损伤并存使其被掩盖；,注意以下几方面将有助于提高确诊率。,四 低,血,容量性休克诊断,1 提高对发生低血容量性休克的警惕：,低容量性休克必然有短期内血容量丢失的经历，所以,采集病史,和,查找原因,很重要。,凡创伤、大手术后和大量其他体液丢失的病人，均应列入低容量性休克的高危人群而需要认真排除。,对创伤人不能只注意外出血，还要警惕隐蔽的内出血，包括胸、腹、消化道、四肢和软组织的损伤，必要时借助特殊检查(包括超声和放射学检查)协助诊断。,单纯颅脑损伤不应有休克表现，如有要找出其原因。,大手术的失血量是难以准确估算的，而且裸露的大面积手术野也造成体液的大量丢失，所以大手术后低容量血症和休克的情况不少见。,四 低容量性休克诊断,2 重视休克的早期征象：,休克的早期征象是器官灌注不足和体内儿茶酚胺类激素作用于循环系统的代偿征象；,脉速、脉压差小、甲床血管充盈时间延长等外周血管收缩的症状和体征，甚至烦躁和少尿，休克的早期诊断应该可以确定。,其中，心率快是最敏感的。,正常人心率上限为：婴儿160次/分；学前儿童140次/分；少年120次/分；成人100次/分。,心率也受疼痛和情绪的影响，心率快加上四肢厥冷是休克较可靠的体征。,但切记,：,收缩压下降绝非休克的早期表现，而是休克失代偿的结果。,四 低,血,容量性休克诊断,对休克反应最敏感的是,内脏器官,，如胃肠道，它缺血发生最早、恢复最晚，所以有“,哨兵,”(,sentinel),之称。,上世纪90年代初，有学者把无全身休克表现但存在胃肠道缺血的现象称作“隐匿型代偿性休克”(,covert compensated shock)；,许多学者采用胃肠粘膜内,pH(pHi,),或粘膜-动脉,CO,2,梯度(,PrCO,2,-PaCO,2,),监测的方法指导休克的诊断和复苏。,四 低,血,容量性休克诊断,3 注意与其他类型休克鉴别：,创伤病人要特别警惕心源性休克，后者可发生于张力性气胸、心肌挫伤、心包填塞等，在减速伤或刺通伤的病人并不少见；,凡疑有膈上（胸部）损伤的病人均要常规进行心电图、胸片和超声检查；,突出心源性休克是因为低血容量性休克的复苏方法与其根本不同。,所有创伤后休克病人首先考虑是低血容量性的，或者多少均有低容量的成分，从液体复苏开始治疗是合理的。,解惑及鉴别诊断可以在液体复苏开始后进行，不应为此延误液体复苏。,理想的容量复苏液体特点,迅速补充丢失的血容量,保证足够的血管内停留时间,改善血液动力学,改善血液流变学,改善微循环,改善氧供/器官功能,安全性好,来源可靠，保存和使用方便,（三）复苏液体的选择,主张晶体液复苏的理由,：,费用低，能纠正脱水和低钠血症，扩充细胞外液的数量，有良好的肾功能保护作用，一般无不良作用；,反对理由,：,晶体液扩容效果差，半衰期短，需大量输液，可能引起血中白蛋白、凝血因子、血小板等有效成分过度稀释，增加肺水肿、出血等并发症的发生率。,（三）复苏液体的选择,赞成胶体液的理由,:,胶体在血管内扩容能力强，停留时间长，可快速恢复,CO,和氧供，改善微循环灌注；,反对理由,:,胶体液可降低肾小球滤过率，抑制凝血和免疫功能，有一定的变态反应发生率。,因此，目前主张联合应用，并根据病情调整比例,Lang K,Bolutlt J,Suttner S,et al.Colloids versus,cnystalloids and tissue oxygen tension in patients undergoing major abbomnal surgeryAnesth Analy,2001,93(2):405,2,409.,Moretti EW,Robertson KM,EI,2,Moalem H,et al.Intraoperative colloid adminstration reduces postoperative and vomiting and imp roves postoperative outcomes compared with crysalloid adminstration J.AnesthAnalg,2003,96(2):611,2,617.）。,（三）复苏液体的选择,2003年，由美国创伤学会和加拿大创伤学会联合召开的制订复苏策略的会议中,7,，,55%,的参会者仍然主张使用胶体复苏；,2/3,的参会者主张,联合使用晶、胶体复苏,。,胶体至少在理论上具有强大的复苏优势，如用量少、组织水肿轻、扩容时间持久、改善循环更迅速有效等，这种优势很难使医生舍弃胶体在复苏上的使用。,Champion HR.Combat fluid resuscitation:introduction and overview of conferences.J Trauma,2003,54(5 Suppl):S7,），,（三）复苏液体的选择,就此有学者提出以下方案：,晶体为开始复苏的首选及主要选择(类证据)；,胶体可在对晶体复苏反应满意时加用(类证据)；,从经济方面考虑，应优先使用非蛋白类胶体(类证据)。,结论,：,晶胶体复苏各有优缺点，但复苏应以晶体为主，胶体为辅，对输血要审慎。,（三）复苏液体的选择,晶体液,目前最普遍使用的是生理盐水、平衡液、乳酸林格液。,优点是来源方便、价格低廉、电解质浓度与血液完全一致，大容量输入不会导致电解质紊乱；,但有明显的中性粒细胞激活作用，能够引发较严重的炎症反应,，,其作为首选复苏液的地位有必要重新评价。,Rhee P,Wang D,Ruff P,et al,.Human neutrophil activation and increased adhesion by various resuscitation fluids.Crit Care Med,2000,28:74）,（三）复苏液体的选择,7.5%的高渗盐水(,HS),7.5%,高渗氯化钠是用晶体液进行复苏有效的选择，它能提高血清渗透压，能将组织间隙的液体吸入血管床，起到自体输液的作用而增加血容量、提高血压;,因此，高渗氯化钠比等渗盐水能较好的保存血管内的血容量和维持血流动力学的稳定。,（三）复苏液体的选择,目前国外学者主张小容量高渗盐水复苏(成人4,ml/kg,体重或250,ml7.2%7.5%NaCl)；,美国,IOM(Institute ofMedicine),建议在最初复苏伤