ICU镇痛镇静管理课件

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,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,ICU,镇痛镇静管理,ICU镇痛镇静管理,1,主要内容,(一)镇痛镇静的重要性,(二)镇静镇痛概念及目的,(三)疼痛、镇静及谵妄评估,(四)镇痛镇静药物使用,(五)镇静镇痛策略,主要内容(一)镇痛镇静的重要性,2,A,疾病自身,ICU,病人焦虑、烦躁的原因,1,、疼痛刺激,手术、创伤、换,药、有创检查治疗,2,、特殊治疗,机械通气等,3,、内环境紊乱,缺氧、酸中毒、低,血糖,4,、中枢神经系统疾病,5,、器质性病变,腹胀、尿储留,6,、其它原因,药物过量、中毒,不断的护理操作、,持续的设备干扰、,声音光线的刺激、,陌生环境及长期卧床,对疾预后的担心,死亡的恐惧,邻床病人的抢救或世,对家人的思念,B,环境影响,C,心理复杂,A 疾病自身ICU病人焦虑、烦躁的原因1、疼痛刺激 ,3,ICU,患者心理现状不可小视,病人是否感到害怕,ICU,病人情绪变化,是否发生心理不良事件,转出ICU 后是否好转,ICU患者心理现状不可小视病人是否感到害怕ICU病人情绪变化,4,焦虑、烦躁的后果,应激反应增强:,高血糖、心动过速和代谢,增加、耗氧量增加,干扰疾病的诊断、治疗,引发意外拔管,增加感染发生率,焦虑、烦躁的后果应激反应增强:高血糖、心动过速和代谢,5,统计表明,离开,ICU,的病人中有,50,对其在,ICU,的经历保留有痛苦的记忆,,70,以上,病人在,ICU,期间存在焦虑与躁动。,统计表明,6,ICU,患者需要镇静,/,镇痛吗?,使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医生的普遍追求和目标,.,使用镇静药保持患者安全和舒适是,ICU,治疗最基本的环节。,美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,重症医学工作者应该时刻牢记,我们在抢救生命、治疗疾病的过程中,必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感,使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦,并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此,,镇痛与镇静应作为,ICU,内病人的常规治疗。,ICU,病人镇痛镇静治疗指南,ICU患者需要镇静/镇痛吗?使危重病患者维持在一个理想的舒,7,重要结论:,镇静和镇痛是ICU,监护的重要组成部分,推荐意见:,所有的危重病患者都有权利获得足够的镇痛、镇静治疗,ICU镇痛镇静管理课件,8,镇痛与镇静治疗的概念,镇痛与镇静治疗,是特指应用药物手段以消除病人疼痛,减轻病人焦虑和躁动,催眠并诱导顺行性遗忘的治疗,镇痛与镇静治疗的概念镇痛与镇静治疗,9,镇静镇痛基本目的,解除焦虑、恐惧,减轻生理应激反应,解除疼痛,使机械通气容易进行,完成床边护理、诊断与治疗,恢复患者的昼夜生理节律,镇静镇痛基本目的 解除焦虑、恐惧,10,镇痛镇静评估,对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇,静的基础,是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证。,1,、疼痛评估,A,语言评分法,(Verbal rating scale,VRS),B,视觉模拟法,(Visual analogue scale,VAS),C,面部表情评分法,(,Faces Pain Scale,,,FPS,),D,数字评分法,(Numeric rating scale,NRS),E,术后疼痛评分法,(Prince-Henry,评分法,),2,、,镇静躁动评估,Ramsay,评分,Riker,镇静、躁动,评分,(,SAS,),3,、谵妄评估,镇痛镇静评估 对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇,11,疼痛评估,语言评分法,按从疼痛最轻到最重的顺序,以,0,分(不痛)至,10,分(疼痛难忍)的分值来代表不同的疼痛程度,,由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。,疼痛评估语言评分法,12,疼痛评估,视觉模拟法,用一条,100 mm,的水平直线,两端分别,定为不痛到最痛。,不痛 疼痛难忍,0 100,视觉模拟评分法(,VAS,),疼痛评估视觉模拟法用一条 100 mm 的水平直线,两端,13,疼痛评估,数字评分法,0,1 2 3 4,5,6 7 8 9,10,不痛 痛,但可忍受 疼痛难忍,数字疼痛评分尺,NRS,是一个从,0,10,的点状标尺,,0,代表不疼,,10,代表疼痛难忍,,由病人从上面选一个数字描述疼痛,疼痛评估数字评分法0 1 2,14,疼痛评估,面部表情评分法,由,六种面部表情,及,0-10,分(或,0-5,分)构成,程度从不痛到疼痛难忍,面部表情疼痛评分法,疼痛评估面部表情评分法 由六种面部表情及 0-10 分,15,疼痛评估,术后疼痛评分法,主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。,从,0,分到,4,分共分为,5,级,疼痛评估术后疼痛评分法 主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。,16,Ramsay,镇静评分系统,是临床上使用最为广泛的镇静评分标准,分为六级,反映,三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态,。被认为是最,可靠,的镇静评分标准,但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。,Ramsay镇静评分系统 是临床上使用最为广泛的镇静评分,17,Ramsay,镇静评分系统,充分镇静,Ramsay,评分3、4级,诊断和治疗性操作,Ramsay,评分5、6级,Ramsay镇静评分系统充分镇静,18,Riker镇静、躁动,评分,恶性刺激:,指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床,5,秒钟,Riker镇静、躁动评分恶性刺激:指吸痰或用力按压眼眶、胸骨,19,谵妄评估,ICU,精神错乱评估法(,CAMICU),1,精神状态突然改变或起伏不定,2,注意力散漫,3,思维无序,4,意识变化程度,(,过于兴奋,、嗜睡、昏睡、昏迷,),患者有特征1+2,或者+3或4,则诊断为瞻妄,谵妄评估ICU精神错乱评估法(CAMICU),20,镇静镇痛理想药物,药物在体内无积蓄,具有拮抗剂,有遗忘作用,兼有镇静、抗焦虑作用,治疗简单、药供方便、,价格低廉,作用迅速,且持续时间可预测,对呼吸、循环、消化系统影响小,ICU,理想镇静剂特征,镇静镇痛理想药物药物在体内无积蓄,具有拮抗剂有遗忘作用治疗简,21,镇静镇痛药物,阿片类镇痛药:,吗啡、芬太尼、,瑞芬太,尼、,纳诺酮、,氟哌啶醇,、,可待因、美沙酮等,2,非阿片类中枢性镇痛药:曲马多,3,非甾体类抗炎镇痛药:对乙酸氨基酚,4,局麻药物:,布比卡因、,罗哌卡因,1,苯二氮卓类药物:,安定、咪达唑仑、,氯羟安定,三唑仑等,2,丙泊酚,3,2,受体激动剂:可乐定,镇静药物,镇痛药物,镇静镇痛药物 阿片类镇痛药:吗啡、芬太尼、瑞芬太 1,22,安定,长效,能迅速进入中枢神经系统,2-3 分钟内能产生镇静作用,,ICU,中主要用于控制惊厥。,肌注,吸收慢而不规则,20,min,起效0.5-1.5,h,达高峰,静脉,给药13,min,起效,15,min,达高峰,410天血药浓度达稳态,。,使用剂量:,镇静催眠以,10,mg,开始,按需每隔34小时加510,mg。24,小时总量以4050,mg,为限。,重复给药可产生蓄积。,安定 长效,能迅速进入中枢神经系统,2-3 分钟内能产生镇,23,咪达唑仑(力月西),特点:,消除半衰期短,1.5-2.5h,,,生物利用度高达,90%,以上,适于手术和ICU,镇静,水溶性,局部注射无疼痛,极少产生静脉炎,镇静、抗焦虑作用强,药效为安定的3倍,,30,-90s,起效,口服、,肌注吸收迅速完全,,,1015,min,起效,3045,min,达高峰,顺行性遗忘作用强,解除患者痛苦记忆,易于与其他药物联合应用,咪达唑仑(力月西)特点:,24,咪达唑仑(力月西),副作用,年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制,用药后可能血压下降,脉搏增加,使用剂量,负荷量,0.03-0.3mg/kg.h,观察2,min,,再间断,给药至满意的镇静深度,维持量,0.04,-0.2mg/kg.h,ICU,常用量,先静注,2-5mg,继之以,0.05mg/(kg h),静,脉滴注维持。,使用禁忌,对苯二氮卓过敏的病人、重症肌无力患者、精神分裂症患者、严重抑郁状态患者禁用,咪达唑仑(力月西)副作用,25,丙泊酚,(,异丙酚,),作用:,1,、,具有,减少脑血流、降低颅内压,(ICP),,,降低脑氧代谢率,(CMRO2),的作用。,2,、,可抑制二氧化碳的通气反应,表现为潮气量减少,清醒状态时可使,呼吸频率增加,呼吸抑制,。,3,、,对循环系统有抑制作用,可,引起血压下降,致心肌血液灌注及氧耗量下降,。,4,、,能抑制咽喉反射,有利于插管,很少发生喉痉挛。,5,、,丙泊酚,镇痛作用很微弱,,因此使用时通常需要配合使用止痛药。,6,、,丙泊酚具有,高度脂溶性,。其溶剂为乳化脂肪,提供热卡,1.1,卡,/,毫升,长期或大量应用可导致高甘油三酯血症。,7,、,半衰期短,,停药后清醒快,,利于进行神经系统评估。,丙泊酚(异丙酚)作用:,26,丙泊酚(异丙酚),给药速度:,静注,0.2,0.7/,负荷量后,以,0.3,0.5/.h,维,持,,保持病人镇静。,一般认为,负荷量,在,1/.h,,,维持量,在,4/.h,以,下。,镇静水平易于调节,代谢产物无药理活性,,停药后清醒快,质量高,不良反应发生率低,迅速分布(半衰期,2-4,分钟),作用短暂(10-15分钟),起效迅速(12分钟),迅速消除(半衰期,30-60,分钟),特点,丙泊酚(异丙酚)给药速度:镇静水平易于调节,代谢产物无药理,27,ICU,镇静:,当作为对正在强化监护而接受人工通气病人的镇静药物使用时,,建议持续输注丙泊酚,。,输注速率应,根据所需要的镇静深度进行调节,,通常,0.3,0.4mg/kg.h,的输注速率范围,应能获得令人满意的镇静效果。,一般主张小儿禁用异丙酚镇静。,ICU镇痛镇静管理课件,28,吗啡,阿片类药物的原型,,推荐用于血流动力学稳定的患者,。,作用:,(,1,),对一切疼痛均有效,对持续性钝痛效果强。,(,2,),在镇痛的同时有明显的镇静作用。,(,3,),抑制呼吸中枢,降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性,过大剂量可导致呼吸衰竭而死亡。,(,4,),可抑制咳嗽中枢,产生镇咳作用。,(,5,),兴奋平滑肌,增加胆道、肠道、输尿管、支气管平滑肌张力。,(,6,),可促进内源性组织胺释放而导致外周血管扩张、血压下降,脑血管扩张、颅内压增高。,吗啡阿片类药物的原型,推荐用于血流动力学稳定的患者。,29,吗啡,副作用:,呼吸抑制:,在低剂量,下,的使用下亦会产生呼吸次,数及呼吸深度的改变,主要是吗啡会影响到脑干,的呼吸中枢所造成。,耐药、成瘾,低血压:,吗啡会造成周边血管扩张,便秘:,大多数的病患皆会发生,因吗啡会降低肠,胃道的蠕动并影响中枢神经的排便反射,因而造,成便秘。,排尿困难:,主要为吗啡会抑制排尿反射,尿液潴,留。,恶心、呕吐,皮肤发痒:,吗啡会使表皮血管扩张,皮肤发红、,发痒。可用抗组织胺的药物来缓解症状。,吗啡副作用:,30,用法用量:,持续给药,负荷量,0.03,0.2mg/kg,维持量 13,mg/h,间断用药,12,h,重复,过量可致,急性中毒,:,吗啡,成人中毒量为,60mg,,,致死量为,250mg,。,用法用量:吗啡 成人中毒量为60mg,,31,枸橼酸芬太尼注射液,镇痛强度比吗啡强(约为吗啡的,60,80,倍),但对呼吸的抑制作用弱于吗啡,,,成瘾性较哌替啶轻。,作用迅速,维持时间短,(静脉注射,1,分钟即起效,,4,分钟达高峰,维持,30,60,分钟),故,应持续输注来获得稳定的效果,。,负荷量,1,3g/kg,维持量13,g/kg
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