急性脑梗死溶栓流程及临床实践课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/10/29 Sunday,#,ACT-15-29,急性脑梗死溶栓流程及临床实践,Saver,JF.Stroke,2006;37:263-266,神经元丧失,突触丧失,加速衰老,每秒,32,000,2.3,亿,8.7,小时,每分钟,190,万,140,亿,3.1,周,每小时,1.2,亿,8300,亿,3.6,年,2,急性缺血性,卒中导致大量,神经元丧失,时间就是大脑，尽早溶栓，更多获益,汇总分析,ECASS,、,NINDS,、,ATLANTIS,、,EPITHET,研究，共,3670,例患者,Lancet.2021;375:1695-1703.,3h,内获益最大,4,Detection,：发现,识别卒中症状和体征,Dispatch,：派遣,拨打急救电话，,EMS,优先派遣,Delivery,：转运,迅速运送，院前通知医院,Door,：入院,立即急诊分诊,Data,：数据,急诊评估，迅速进行实验室和,CT,检查,Decision,：决策,诊断和决定合适的治疗,Drug,：用药,给予适当的药物和其它干预措施,Disposition,：安置,及时收入卒中单元、重症监护室或转诊,Jauch EC,et al.Stroke.2021 Mar;44(3):870-947.,卒中生存链,临床评估,一套有序的用于急诊评估疑似卒中的流程B,一套实用的神经功能评估量表NIHSSB,一些必须的实验室检查血常规、凝血、血生化B,一次心电图B,疑心急性心脏或肺部疾病时，行胸片IIb B、血气,Stroke.2021;44(3):870-947,脑影像学检查,1.在任何具体治疗前，进行脑影像学检查I A,2.大多数情况下，CT能够为急诊治疗决策提供信息I A,3.多模式CT或MRI可以提供更多信息，改善缺血性卒中的诊断I A,4.CT显示低密度改变超过三分之一大脑中动脉时不进行 溶栓治疗III A,5.脑影像学检查应当由专长于读脑CT或MRI的医师解读 I C,Detection,Dispatch,Delivery,Door,Data,Decision,Drug,Disposition,Stroke.2021;44(3):870-947,急诊管理,临床路径可以减少发病至影像学检查时间door-to-CT time和发病至治疗时间door-to-needle time1，2,1.Keio J Med 2004;53:247-250；2.Can J Neurol Sci 2006;33:214-216；3.Stroke 2006;37:769-775；4.Cerebrovasc Dis.2021;25(5):457-507,急救系统120,急诊室医务,工作者,脑血管病医生或神经科医生,3-4,联合团队,卒中的识别和评估,卒中识别工具,Face-Arm-Speech-Test,1,Recognition of Stroke in the Emergency Room(ROSIER),2,卒中严重程度的评估,NIHSS,2,1.Stroke,2003;34:71-76,；,2,.Lancet Neurol 2005;4:727-734.,头颅影像学的评估,头颅影像学检查室CT室的位置应当设置在急诊室或紧邻急诊室,卒中患者应当考虑快速CT扫描,1.Stroke 1997;28:1530-1540,；,实验室检查,完整的血细胞计数和血小板计数、凝血酶原时间或INR，局部凝血活酶时间,血清电解质、血糖,C反响蛋白或血沉速度,肝肾功能检查,实验室检查,Cerebrovasc Dis.2021;25(5):457-507,中国急诊缺血性脑卒中诊治指南2021,有 据 可 循,中华神经科杂志.2021;48(4);246-248,急诊室处理,诊断和评估步骤：,1是否为脑卒中？,注意发病形式、发病时间,排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变,2是缺血性还是出血性脑卒中？,所有疑为脑卒中者都应尽快进行脑影像学CT或MRI检查,3是否适合溶栓治疗？,发病时间是否在4.5或6小时内，,有无溶栓适应证,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2021.中华神经科杂志.2021;43(2);1-8,急性期诊断与治疗,NIHSS,评分,血压管理,禁忌症的筛查,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2021.中华神经科杂志.2021;43(2);1-8,我国“十一五期间的研究显示：,16%在发病3h内被送到医院,1.3%接受静脉rt-PA溶栓,发病,2h,内到达医院,rt-PA,溶栓率：,美国,70%,中国,9%,重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中中国专家共识2021版,中华内科杂志Chin J Intern Med,2021.10,51(12),我国,DNT 115,分钟,，,CTNT,86,分钟,我国,DNT,60,分钟仅占,7%,，美国,27%,DNT,：到达急诊至使用,rt-PA,时间；,CTNT,：从影像检查到溶栓治疗时间,跨,学科合作,溶栓过程涉及神经科医师、急诊科医师、放射科医师、护士、技术人员、,EMS,和管理人员,有序的团队合作的实施对急性缺血性卒中的治疗是至关 重要的,Stroke 2021;42:2983,合作更通畅,60分钟院内急救AIS的“黄金时间,王伊龙,等,.,中国卒中,.2006;1(6):423-432,进一步,分析：我国,DNT,主要延误在从影像检查到溶栓时间,平均,DNT,：,116,分钟,我国,DNT,明显长于欧美国家,Wang Y,et al.Stroke.2021 Jun;42(6)1658-64.,19,入院至治疗时间,(,分,),入院至影像时间,影像至治疗时间,导致,DNT,延长的主要原因,急诊不能对患者进行快速正确评估及简易干预，对于卒中病症、卒中治疗及卒中溶栓时间依赖性认识缺乏,不健全的急性卒中管理系统：如缺乏随时准备的急性卒中团队、缺乏适合溶栓患者紧急神经影像学及必要检验的临床路径等多个方面,不必要的多模式影像学检查,卒中团队医生对实施溶栓的不确定性,知情谈话需要时间美国AIS静脉溶栓无须知情谈话同意，如家属不同意溶栓那么需签字,20,与时间赛跑,通过卒中认证、组织化的卒中医疗模式可促进医疗效劳过程和结局指标的改善,徐安定，中国卒中杂志，2021年第9卷第6期：522-528,可以改进，方法：健康教育,卒中早期识别,呼叫EMS,国外众多研究：可以减少院前延误，提高溶栓率,北京：5万社区人口强化健康教育后,卒中患者院前延误时间从180 min降至79 min,3 h到院率从55.8%增加到80.4%,呼叫EMS 者从 50.4%升至60.7%,需求：,政府、非政府机构,(,含公众媒体,),人力、财力及,可持续,性,问题,阻碍因素及改进：院前延误,21,徐安定，中国卒中杂志，2021年第9卷第6期：522-528,Chen S,et al.Neurol Res.2021Jun;35(5):522-8,转运系统延误可以改进：,EMS的卒中教育,美国卒中中心，Acute Stroke Ready Hospital(ASRH)认定,美国伊利诺伊州、加州：从法律或行政手段规定疑似卒中患者只能被送往卒中中心或ASRH,中国：,2007年，北京48家三级医院、76家二级医院中只有54家单位开展了静脉rt-PA或尿激酶溶栓,中国各地区120指挥系统所支配的急救人员和救护车的管理体系不一致,中国缺乏卒中卒中心类似ASRH认证工作拟建中,需要,政府部门,学术团体组织,困难：,单一医疗中心难以解决,阻碍因素及改进：院前延误,22,徐安定，中国卒中杂志，2021年第9卷第6期：522-528,医源性未使用溶栓：,80y或3h,卒中病症太重,患者/家属拒绝,阻碍因素及改进：院前延误,我国时间窗内到院,rt-PA,静脉溶栓率不到,10%,！,徐安定，中国卒中杂志，2021年第9卷第6期：522-528,23,徐安定，中国卒中杂志，2021年第9卷第6期：522-528,Fonarow GC,et al.Stroke.2021 Oct;42(10):2983-9.,对EMS急诊医务人员进行卒中识别及正确干预的培训,组建院内卒中团队,简化和优化干预流程,以核心指标的目标管理为重心，建立相应的医疗质量指标监控及持续质量改进体系,院内延误：欧美缩短,DNT,主要措施,24,2021 AHA/ASA 指南：为简化优化溶栓流程提供支持,25,病史采集，体格检查和,NIHSS,评估：,强调,快速,选择必要的辅助检查,CT,或,MR,平扫,血糖,氧饱和度,血电解质和肾功能*,血常规*,心肌缺血血液学指标*,PT,INR,APTT,*,ECG,*,*,Although,it is desirable to know the results of these tests before,giving iv rt-PA,，,fibrinolytic therapy,should,not be delayed while awaiting the results,unless,1.there,is,clinical suspicion,of a bleeding,abnormality,or,thrombocytopenia,2,.,the,patient,has received,heparin or,warfarin,or,3.the,patient has received,other anti,-,coagulants,Jauch EC,et al.Stroke.2021 Mar;44(3):870-947.,建立卒中中心，,缩短,DNT,26,卒中中心组成项目,管理与支持,急性卒中小组,机构保障和支持,设立初级卒中中心主管，咨询相关报销,建立包括临床结果和质量改进指标的卒中登记,教育项目：公众和医护人员,支持卒中中心的认证程序,参与卒中医疗体系,书面治疗方案,EMS,急诊科,卒中单元,神经外科检查,影像检查：脑组织影像、脑血管影像以及心脏影像,实验室检查,康复治疗,卒中中心建立标准,Alberts MJ,et al.Jauch EC,et al.Stroke.2021 Sep;42(9):2651-65.,王拥军等，中国卒中杂志,2006,年第,6,期：,423-32,标准化诊疗流程,27,标准溶栓流程，,缩短DNT,越,早溶栓，获益越多,28,调整后比值比,发作至治疗时间,(,分,),溶栓治疗获益呈时间依赖性，越早溶栓，获益越多,148,所医院，共,84,439,例,AIS,患者，,10,263,例接受溶栓治疗，,74,176,例未治疗,在日常医疗实践中早期治疗伴有良好预后，越早溶栓，获益越多,该结果强调加快溶栓治疗的重要性，,缩短患者入院至治疗,(DNT,),及发病至治疗时间,调整后比值比,发作至治疗时间,(,分,),时间窗越长，,患者死亡率明显升高,Gumbinger C,et al.BMJ.2021 May 30;348:g3429.,2021年6月19日，JAMA，UCLA“跟着指南走卒中(GWTG-stroke)数据,10年，1395中心，58353例接受rt-PA治疗，平均rt-PA用药时间窗144分,90min：5404，9.3%,91-180min：45029，77.2%,DNT每提前15mim(全部到达统计学差异),减少院内死亡：181000例,增加出院比例：131000例,GWTG-STROKE,：缩短,DNT,，,提高卒中预后,Saver JL,et al.JAMA.2021 19;309(23):2480-8.,29,TARGET-STROKE,：缩短,DNT,，提高卒中预后,30,共71,169例接受rt-PA的患者，其中工程开展前为27,319例，开展后为43,850例,DNT60min