抗凝药物课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,接受抗凝药物治疗的普外科病人围术期处理,阮加均,随着我国逐渐步入老龄化社会和心血管疾病的发病率上升，越来越多的病人在接受普外科手术时，同时在使用各种类型的抗凝和或抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷、华法林、肝素等。药物导致的凝血功能障碍是手术平安的主要威胁之一。对于择期手术者，可在凝血功能障碍得到纠正后再行手术；但对于急诊手术，那么需要通过应急处理，尽可能改善凝血功能，减少手术中的出血，挽救病人的生命。因此，术前需要对此类病人的凝血功能进行评估。详细的病史和查体常可提供有关病人凝血功能有价值的信息，如是否有出血、易发淤斑、黏膜出血、血尿、鼻衄等。值得注意的是阿司匹林等非甾体抗炎药，很多病人可能无视服用这类药物重要性，医生需要有针对性地询问。除了详细的病史询问外，必要的凝血功能检测对指导术中和术后预防出血有重要意义。,一、临床常见凝血功能检查及意义,二、术前长期口服维生素 K阻断剂华法林病人的围术期处理原那么,三、术前接受抗血小板药物治疗病人的处理原那么,四、正行口服抗凝药患者行急诊手术的紧急处理,一、在综合评估病人的手术出血风险和停用抗凝和或抗血小板药物后的血栓风险时，目前，我们临床常用的术前出凝血功能检查包括凝血酶原时间PT、局部活化凝血激酶时间APTT、血小板计数和出血时间。,1、凝血酶原时间PT：是指在缺乏血小板的血浆中参加过量的组织因子兔脑渗出液后，凝血酶原转化为凝血酶，导致血浆凝固所需要的时间，正常值是12-14s，一般认为PT超过对照值3秒以上具有临床意义。PT主要反响外源性凝血系统，和共同通路中凝血因子的功能因子，凝血酶原/凝血酶,纤维蛋白原和纤维蛋白。是由肝脏合成的凝血因子I、II、V、因子水平决定的，是反映肝脏合成、储藏功能，病变严重程度的指标。,实验室报告PT有四种方式：秒，活动度%，率，国际标准化比率INR。,PT延长主要见于先天性凝血因子缺乏II、V、以及纤维蛋白原缺乏，获得性凝血因子缺乏DIC，原发性纤溶亢进，阻塞性黄疸，Vk缺乏等。,PT缩短见于先天性凝血因子V增多，DIC早期，口服避孕药，血栓性疾病及高凝状态等。,PT是监测口服抗凝药的常用指标，比方应用华法林Vk拮抗剂治疗或维生素 K 缺乏会减少维生素 K 依赖性凝血因子II、因子和 C、S 蛋白/凝血酶原的生成，表现为PT 时间延长，从而起体内抗凝作用。,2、国际标准化比率INR：是指凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的ISI次方ISI：国际敏感度指标，试剂出厂时由厂家定的。因此同一份在不同的实验室，用不同的ISI试剂检测，PT结果可能差异很大，但是INR值相同，这样结果具有可比性，因此，国际上强调用INR来检测口服抗凝剂的用量。,WHO规定应用口服抗凝药时INR允许范围：非髋部外科手术前1.5-2.5，髋部外科手术前2.0-3.0，深静脉血栓形成2.0-3.0，治疗肺堵塞2.0-4.0，预防动脉血栓3.0-4.0，人瓣膜手术3.0-4.0。,3、局部活化凝血激酶时间APTT：37C条件下，以白陶土激活XII，以脑磷脂局部凝血活酶代替血小板第三因子，在钙离子的参与下，观察血浆凝固所需时间。主要反映的是内源性凝血途径和共同通路凝血因子的水平纤维蛋白原、凝血酶原、和因子功能。,参考值：男性37+-3.3s，女性37.5+-2.8s，受检者较参考值延长超过10S以上具有临床意义。在使用肝素治疗的患者，一般维持结果为根底值的1.5-3倍为宜75-100S之间。,APTT延长主要见于血友病甲、乙、丙、IX、XI因子缺乏、DIC继发性纤溶亢进、肝病、大量输入库存血等。,APTT缩短主要见于血栓性疾病，DIC高凝期等。抗凝药肝素通常阻断内源性凝血通路，会显著延长APTT 而不影响 PT。PT 和 APTT 的联合检测可初步判断凝血功能障碍的环节。PT 正常、APTT 异常，提示内源性凝血途径中上游凝血因子的问题。PT 延长、APTT 正常，提示维生素 K 依赖性凝血因子如因子的异常。,4、血小板计数反映的是血小板数量。参考值：100-300X10e9/L。,5、出血时间BT：在一定条件下，人为的刺破皮肤，血液从自然流出到自然停止所需的时间反映的是毛细血管壁和血小板的止血功能，但是其操作标准化不高，但是灵敏度较差，无法反响凝血因子的含量及活性，临床较少用于监测，已经被凝血功能检查所取代。,二、术前长期口服维生素 K阻断剂华法林病人的处理原那么,1术前口服维生素 K 阻断剂的病人，假设术中需要凝血功能正常，建议提前 5 d 停药。术后 1224 h 后重新开始服用。假设术前 12 d 复查国际标准化比值intenational nor-malized ratio，INR仍延长，可给予口服小剂量维生素 K12 mg。,2术前有房颤、人工机械性心脏瓣膜、人工生物瓣置换术或 3 个月内曾行二尖瓣成形术或具静脉血栓病史的高危病人，在维生素 K 阻断剂停药期间推荐给予治疗剂量的皮下注射低分子肝素或静脉注射普通肝素作为过渡性治疗。首选低分子肝素皮下注射。中危病人建议给予治疗剂量的皮下注射低分子肝素或静脉注射普通肝素或小剂量低分子肝素。低危病人那么仅给予预防剂量的皮下小剂量低分子肝素或无过渡性治疗。,治 疗 剂 量 低 分 子 肝 素：达 肝 素法 安 明，dalteparin100 IU/kg，每日 2 次，或 200 IU/kg，每日 3 次；伊诺肝素克塞，enoxaparin1 mg/kg，每日 2 次，或 1.5 mg/kg，每日 3 次。肝素：将 aPTT 延长至正常值的 1.52.0 倍。,预防剂量 低分子肝素：达肝素 5000 IU，每日 1次；伊诺肝素 30 mg，每日 2 次或 40 mg，每日 1 次。肝素：5000 IU，每日 2 次。,3接受治疗剂量低分子肝素的病人，术前最后一次注射应仅给予半量，且在术前 24 h 进行；接受治疗剂量普通肝素的病人，术前最后一次注射应在术前 4 h 进行。术后继续应用治疗剂量的低分子肝素或普通肝素 12 d，或直至INR 到达治疗范围。,4对于接受过渡性治疗的病人，中小手术后 1224 h即可恢复应用维生素 K 拮抗剂；对于手术创伤大、出血风险高的病人，术后给予低分子肝素或普通肝素的时间可推迟至 72 h 或病人凝血状态稳定后。,三、术前接受抗血小板药物治疗病人的处理原那么,1一般情况下，对于择期手术病人，如术前服用阿司匹林或氯吡格雷，建议停药至少 5 d，最好 10 d；如病人术后无明显出血征象，24 h 后可恢复服用。,2对于血栓事件中高危病人，建议继续应用阿司匹林至 手 术；服 用 氯 吡 格 雷 者 那么 至 少 停 药 5 d，尽 可 能 停 药10 d。,3冠状动脉放置金属裸支架的病人，建议择期手术安排在支架术后 6 周后进行，需同时继续服用阿司匹林。假设冠脉支架为药物洗脱支架，建议择期手术安排在术后 612个月后进行，需继续服用阿司匹林。如药物洗脱支架术后6 个月内需行限期手术，那么建议围手术期继续服用阿司匹林和氯吡格雷；发生严重出血者，可输注单采血小板或其他止血药物如抗纤溶药物、重组凝血因子。,(4对于冠状动脉放置支架的病人，假设已经不再需要应用双联抗血小板药物，不推荐过渡性治疗。,四、急诊手术的紧急处理,1术前应常规检查凝血功能，一般 INR1.5，大局部手术均可平安进行，而无需特殊处理。,2术前口服氯吡格雷等药物的病人，假设需急诊手术或发生大量出血，可以给予输注单采血小板或其他止血药如抗纤溶药物、重组凝血因子。,3对于术前口服华法林等药物的病人，假设需急诊手术,而INR明显延长，可以给予输注新鲜冰冻血浆58mL/kg或凝血酶原复合物因子、和浓缩物50 U/kg。,4对于联合服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板药物的病人，可测定血小板动态功能血栓弹力图、静态功能血小板聚集。但是，需要强调的是，检验结果仅供临床参考，而不作为手术决策依据。,5外科医师术前应仔细询问病史和查体，以了解病人血小板和凝血功能，如刷牙是否有出血，皮下有无淤斑，术前抽血后压迫是否较易止血等。,6对于特殊病人，在抗血小板治疗不可长期停药的情况下，建议优先使用替罗非班，起效快，给药后 5 min 对血小板抑制作用可到达 96%；其半衰期短，仅 2 h。停药 24 h后血小板功能即可恢复至根底值的 89%，出血时间恢复正常。使用方法是将 50 mg 替罗非班溶于 0.9%生理盐水或5%葡萄糖 100 mL，初始 30 min 负荷剂量 0.4g/kg.min。然后以 1g/kg.min的速率维持滴注。,随着我国人口逐渐老龄化，越来越多的病人在围手术期可能合并根底疾病，需接受抗凝和或抗血小板治疗，外科及麻醉医师应该了解抗凝或抗血小板药物在临床的应用，以及这些药物对外科手术及围术期管理带来的新挑战。只有了解其药效和药代学特点并结合手术及个体病人的情况，才能采取适宜的应对策略来平衡并降低出血与栓塞的风险。,谢谢,